Perforowany wrzód

Perforowany wrzód jest poważnym powikłaniem wrzodu trawiennego żołądka lub dwunastnicy, gdy w miejscu owrzodzenia tworzy się otwór przelotowy, przez który zawartość wchodzi do jamy brzusznej i prowadzi do rozwoju zapalenia otrzewnej. Najczęściej perforacja występuje w początkowych częściach dwunastnicy i w dalszym odcinku żołądka. Oprócz perforowanych wrzodów żołądka i dwunastnicy takie komplikacje występują w lokalizacji wrzodów w przełyku, jelicie cienkim i grubym, ale jest to niezwykle rzadkie.

Perforacja owrzodzenia jest komplikowana przez około 15% wszystkich przypadków wrzodu trawiennego. Choroba wrzodowa i jej powikłania dotykają osoby w każdym wieku i płci, jednak mężczyźni w wieku 20–40 lat są na nią bardziej podatni.

Przyczyny i czynniki ryzyka

Główną bezpośrednią przyczyną perforacji jest przewlekły wrzód trawienny w zaawansowanym stanie, który nie otrzymuje odpowiedniego leczenia. Wrzód trawienny przypisuje się chorobom polietiologicznym, tj. Powstającym pod wpływem kilku przyczyn jednocześnie. Niezbędnym warunkiem jego rozwoju jest zakażenie Helicobacter pylori, a do czynników przyczyniających się należą:

• dziedziczna predyspozycja;
• choroby przewodu żołądkowo-jelitowego (zapalenie żołądka, zapalenie trzustki itp.);
• systematyczne zaburzenia odżywiania (nieregularne, niezrównoważone odżywianie, nadużywanie pokarmu, który podrażnia błonę śluzową przewodu pokarmowego);
• obniżona odporność;
• nadużywanie alkoholu
• palenie
• nadmierny stres fizyczny i psycho-emocjonalny przez długi czas;
• przedłużona ekspozycja na wiele leków (na przykład glikokortykosteroidy, niesteroidowe leki przeciwzapalne itp.).

Rzadziej perforowany wrzód występuje jako powikłanie ciężkich ostrych stanów - oparzeń chemicznych przewodu pokarmowego, zatrucia toksycznymi substancjami, udaru mózgu, zawału serca itp.

Wrzód perforowany jest stanem zagrażającym życiu, który w około 8% przypadków prowadzi do zgonu nawet przy terminowej diagnozie i odpowiednim leczeniu chirurgicznym.

Formy choroby

W zależności od etiologii:

• perforacja ostrych wrzodów;
• perforacja przewlekłego wrzodu;
• perforacja złośliwego guza w narządzie pustym;
• perforacja z naruszeniem lokalnego krążenia krwi;
• perforacja z pasożytniczymi infestacjami.

Wrzody perforowane rozróżnia się w zależności od lokalizacji:

• przełyk;
• żołądek;
• dwunastnica;
• jelito cienkie;
• jelito grube;
• połączone.

Perforowany wrzód żołądka z kolei dzieli się na perforację mniejszej lub większej krzywizny żołądka, przedniej lub tylnej ściany żołądka, w ciele żołądka lub w odcinku sercowym, przednim, odźwiernikowym, antrumowym. Perforowany wrzód dwunastnicy może być opuszkowy lub postbulbowy.

Według obrazu klinicznego:

• typowy - perforacja w jamie brzusznej;
• nietypowy (zakryty, tj. perforacja jest zakryta przez niektóre narządy) - perforacja występuje w dużej lub małej sieci, kaletce, tkance zaotrzewnowej, jamie międzyzrostowej.

Perforacji wrzodu może towarzyszyć krwawienie z przewodu pokarmowego lub jamy otrzewnej.

Etapy choroby

W obrazie klinicznym choroby wyróżnia się następujące etapy:

1. Chemiczne zapalenie otrzewnej (wstrząs brzuszny, wstrząs pierwotny).
2. Bakteryjne zapalenie otrzewnej (surowiczo-włókniste zapalenie otrzewnej i reakcja ogólnoustrojowa, okres wyobrażonego dobrego samopoczucia).
3. Rozlane ropne zapalenie otrzewnej (ciężka sepsa brzuszna).

Aby zapobiec tworzeniu się perforowanych owrzodzeń, pokazano na czas diagnozę i leczenie wrzodu trawiennego żołądka i dwunastnicy.

Objawy perforowanego owrzodzenia

Perforowany wrzód objawia się jako nagły ostry i silny, tak zwany ból sztyletu w nadbrzuszu. Ból promieniuje na lewą stronę brzucha, okolicę nadobojczykową, łopatkę i lewe ramię. Perforowany wrzód dwunastnicy charakteryzuje się lokalizacją bólu w prawym podżebrzu, który następnie rozprzestrzenia się na cały brzuch. W przypadku perforacji wrzodu żołądka zapalenie otrzewnej rozwija się szybciej, ponieważ sok żołądkowy działa jako dodatkowy agresywny czynnik w treści, która przelała się do jamy brzusznej. Intensywny ból zmusza pacjenta do przyjęcia wymuszonej pozycji - leżenia na boku ze skrzyżowanymi nogami (pozy zarodka). Zauważono bladość skóry, zimny pot, obniżone ciśnienie krwi, szybkie oddychanie powierzchniowe (tachypnea), wyostrzono rysy twarzy. Mięśnie przedniej ściany brzucha są napięte (objaw ten jest zwykle nieobecny u osób odurzonych, u osób osłabionych i otyłych), miękkie dotykanie nasila ból. Brzuch nie bierze udziału w procesie oddychania. W jamie brzusznej wykrywa się wolny gaz, który określa się przez stuknięcie (uderzenie) w dolną krawędź łuków kostnych.

Wrzód perforowany objawia się ostrym i silnym bólem w nadbrzuszu

Proces przechodzi do stadium bakteryjnego zapalenia otrzewnej po około 6 godzinach od wystąpienia ataku bólu. Nasilenie objawów perforowanego owrzodzenia w tym okresie zmniejsza się, ale nasilają się objawy zatrucia. Ciśnienie spada jeszcze bardziej, odnotowano częstoskurcz, temperatura ciała może wzrosnąć. Znaki obecności wolnego gazu w jamie brzusznej stają się bardziej wyraźne.

Jeśli nie zapewni się opieki medycznej, około 12 godzin po perforacji owrzodzenia, rozpoczyna się etap ciężkiej sepsy brzusznej. Jednocześnie ogólny stan gwałtownie się pogarsza, wyraźne stają się oznaki zatrucia. Pacjent ma ciężkie wymioty, prowadzące do odwodnienia, suchej skóry, początkowo wzrostu temperatury ciała do wartości gorączkowych, a następnie jego obniżenia, obniżenia ciśnienia krwi, wzrostu częstoskurczu, wzrostu brzucha, oligo lub bezmoczu. Pacjent staje się ospały, ospały, dostępny jest ograniczony kontakt, później pojawia się śpiączka.

Kiedy wrzód przedostaje się do głowy trzustki, obserwuje się silne krwawienie z jelit i wymioty krwi. Nietypowej perforacji wrzodu w grubości większej lub mniejszej sieci towarzyszy umiarkowany ból brzucha bez wyraźnej lokalizacji, podczas gdy napięcie mięśni nie jest tak wyraźne, jak w przypadku typowej postaci patologii.

Diagnostyka

Rozpoznanie owrzodzenia perforowanego opiera się na danych uzyskanych podczas obiektywnego badania, gromadzenia skarg i wywiadu, a także w wyniku badania instrumentalnego i laboratoryjnego, które obejmuje:

• Rentgen (określa się obecność wolnego gazu w jamie brzusznej);
• badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej;
• elektrokardiografia;
• ogólna i biochemiczna analiza krwi;
• laparoskopia diagnostyczna.

Ultradźwięki żołądka - jedna z metod diagnozowania perforowanych owrzodzeń

Konieczna jest diagnostyka różnicowa z perforacją guza żołądka, brzuszna postać zawału mięśnia sercowego, ropowica żołądka, ostre zapalenie trzustki, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, ostre naruszenie krążenia krezkowego, pęknięcie tętniaka aorty brzusznej, zapalenie opłucnej itp. Dokładną diagnozę różnicową można wykonać tylko w pierwszych godzinach. Następnie obraz kliniczny choroby jest wygładzany, ponieważ dominują objawy zapalenia otrzewnej.

Perforacja owrzodzenia jest komplikowana przez około 15% wszystkich przypadków wrzodu trawiennego.

Perforowane leczenie wrzodów

W przypadku owrzodzenia perforowanego wskazana jest operacja awaryjna. Konserwatywne leczenie perforowanych owrzodzeń jest nieskuteczne i obarczone rozwojem licznych powikłań, nawet śmierci. Terapia zachowawcza jest przeprowadzana, gdy niemożliwe jest natychmiastowe przeprowadzenie operacji i polega na usunięciu jelit z zawartości, terapii przeciwbakteryjnej i terapii infuzyjnej (utrzymanie funkcji życiowych organizmu i zapobieganie dalszej infekcji).

W przypadku owrzodzenia perforowanego wskazana jest natychmiastowa interwencja chirurgiczna.

Podczas przedoperacyjnego przygotowania pacjenta zawartość żołądka jest ewakuowana, cewnikowanie pęcherza, normalizacja ciśnienia krwi. Taktyka leczenia chirurgicznego zależy od lokalizacji perforowanego owrzodzenia, postaci i stadium choroby. Zgodnie ze wskazaniami stosuje się następujące metody interwencji chirurgicznej:

• perforacja zszywania otwarta lub laparoskopowa;
• resekcja żołądka;
• wagotomia z perforowanym wycięciem owrzodzenia i odźwiernikiem;
• odbytnicza antrektomia z wagotomią pnia;
• szycie perforacyjne w połączeniu z selektywną wagotomią proksymalną.

Możliwe komplikacje i konsekwencje

Przy bezzwłocznym poszukiwaniu pomocy medycznej mogą rozwinąć się poważne ropne powikłania perforowanego owrzodzenia, w tym uogólniona posocznica. Takie warunki zagrażają życiu.

Powikłaniami pooperacyjnymi perforowanych owrzodzeń mogą być:

• zapalenie oskrzeli;
• zapalenie otrzewnej;
• uszkodzenie szwów z powtarzanym uwalnianiem treści jelitowej do jamy otrzewnej;
• krwawienie z przewodu pokarmowego;
• naruszenie funkcji ewakuacyjnej żołądka.

Pacjenci z niedoborem odporności i osoby starsze są najbardziej narażone na wystąpienie pooperacyjnych powikłań perforowanych owrzodzeń.

Prognoza

Wrzód perforowany jest stanem zagrażającym życiu, który w około 8% przypadków prowadzi do zgonu nawet przy terminowej diagnozie i odpowiednim leczeniu chirurgicznym. Nawroty obserwuje się w mniej niż 2% przypadków. Podczas operacji po 12 godzinach od wystąpienia choroby i później śmiertelność pooperacyjna wzrasta do 20–40%. Leczenie perforowanych owrzodzeń na etapie rozproszonego zapalenia otrzewnej jest często opóźnione i nie ma pozytywnego wpływu.

Zapobieganie

Aby zapobiec tworzeniu się perforowanych owrzodzeń, pokazano na czas diagnozę i leczenie wrzodu trawiennego żołądka i dwunastnicy. Miarą niespecyficznej profilaktyki jest utrzymanie obrony organizmu na odpowiednim poziomie poprzez racjonalne odżywianie, porzucenie złych nawyków, przestrzeganie optymalnego trybu snu i odpoczynku itp.