Niedokrwistość aplastyczna

Niedokrwistość aplastyczna jest chorobą hematologiczną charakteryzującą się pancytopenią (zmniejszeniem liczby wszystkich utworzonych elementów krwi), silnym zahamowaniem wzrostu hematopoezy i zwyrodnieniem tłuszczowym czerwonego szpiku kostnego.

Pierwszy szczegółowy opis patologii należy do P. Ehrlicha (1888), który w pełni sformułował cechy morfologiczne i kliniczne niedokrwistości aplastycznej u 21-letniego pacjenta.

Choroba występuje niezwykle rzadko (średnio 1: 300 000–1: 500 000). Może debiutować z jednakowym prawdopodobieństwem w każdym wieku, ale występują dwa szczyty zapadalności: w wieku 10–25 lat i po 60 latach. Niedokrwistość aplastyczna często dotyka kobiety.

Synonimy: krwotoczna aleukia, panmyeloftis, toksyczna aukcja pokarmowa.

Przyczyny i czynniki ryzyka

U około połowy pacjentów nie można ustalić przyczyny. W tym przypadku mówią o idiopatycznej (kryptogenicznej) niedokrwistości aplastycznej.

Obecnie znane są następujące czynniki, które wywołują rozwój choroby:

• terapia niektórymi lekami (piramidon i pochodne pirazolonu, chloramfenikol, sulfonamidy, cytostatyki, leki immunosupresyjne, preparaty złota, leki przeciwtarczycowe, analgin, indometacyna, leki przeciwdrgawkowe);
• ekspozycja na promieniowanie jonizujące;
• przedłużony kontakt produkcyjny z węglowodorami aromatycznymi (np. benzenem), farbami i lakierami, pestycydami, związkami chloroorganicznymi;
• gromadzenie się w tkankach soli metali ciężkich (rtęć, srebro, miedź, cynk, bizmut, ołów);
• choroby immunologiczne (zespół objawów „przeszczep przeciwko gospodarzowi”, eozynofilowe zapalenie powięzi, grasiczak i rak grasicy);
• wcześniejsze choroby zakaźne i zapalne (grypa, zapalenie wątroby, zakażenie wirusem cytomegalii, AIDS, posocznica, gruźlica, bruceloza, leiszmanioza itp.).

Główne przyczyny niedokrwistości aplastycznej

Na możliwą obecność predysponującej wady genetycznej prowadzącej do rozwoju niedokrwistości aplastycznej wskazuje fakt zwiększonej częstości występowania u pacjentów z antygenem HLA-DR2, podczas gdy częstotliwość wykrywania antygenu DR u rodziców pacjentów jest wyższa niż oczekiwano. U dzieci z ciężką niedokrwistością aplastyczną wykryto bardzo znaczny wzrost częstotliwości antygenu HLA-DPw3.

Przeżycie pacjentów z ciężką niedokrwistością aplastyczną jest niskie: tylko 70–80% pacjentów przeżywa pięcioletni kamień milowy.

Pod wpływem tych czynników w ciele powstaje kaskada patologicznych reakcji:

• uszkodzenie krwiotwórczej komórki macierzystej, źródła powstawania wszystkich rodzajów komórek krwi;
• uszkodzenie mikrośrodowiska macierzystej komórki krwiotwórczej, prowadzące do zaostrzenia naruszenia jej funkcji;
• obniżenie odporności;
• zaburzenia metaboliczne i uruchomienie programowanej śmierci komórek macierzystych krwi;
• skrócenie życia czerwonych krwinek.

Formy choroby

Wyróżnia się dziedziczne i nabyte formy choroby.

Formy odziedziczone:

• dziedziczna niedokrwistość hipoplastyczna z porażką trzech pędów krwiotwórczych - z wrodzonymi wadami wrodzonymi i bez nich (niedokrwistość Fanconiego) (niedokrwistość Estren-Dameshek);
• dziedziczna częściowa niedokrwistość z selektywnym uszkodzeniem erytropoezy (niedokrwistość Josepha - Blackfena - Diamonda);
• wrodzona dyskeratoza.

Niedokrwistość aplastyczna jest niezwykle rzadka (częstotliwość średnio 1: 300 000–1: 500 000).

Nabyte formularze:

• nabyta niedokrwistość z uszkodzeniem wszystkich trzech pędów hematopoetycznych - ostra, podostra, przewlekła;
• nabyta częściowa niedokrwistość z selektywnym uszkodzeniem erytropoezy - idiopatyczna (postać Ehrlicha) i znana etiologia.

W zależności od ciężkości procesu niedokrwistość aplastyczna to:

• łagodny (granulocyty - 2,0 x 109 / l, płytki krwi - mniej niż 50 x 109 / l, umiarkowane zmniejszenie komórkowości szpiku kostnego);
• ciężki (granulocyty - mniej niż 0,5 x 109 / l, płytki krwi - mniej niż 20 x 109 / l, retikulocyty - mniej niż 1%, częściowa aplazja czerwonego szpiku kostnego);
• bardzo ciężki (granulocyty - mniej niż 0,2 x 109 / l, płytki krwi - mniej niż 20 x 109 / l, całkowite zwyrodnienie tłuszczowe czerwonego szpiku kostnego).

Następujące formy wyróżniają się rolą czynników immunologicznych:

• odporny
• nie odporny.

Niedokrwistość aplastyczna rozwija się również z zespołem hemolitycznym i bez niego.

Objawy

Wszystkie objawy niedokrwistości aplastycznej są połączone w 3 główne grupy zespołów: zespół anemiczny, zespół krwotoczny, zespół powikłań infekcyjnych.

Zespół anemiczny charakteryzuje się:

• poważna ogólna słabość;
• zmęczenie;
• nietolerancja zwykłej aktywności fizycznej;
• duszność i tachykardia z umiarkowanym wysiłkiem, w ciężkich przypadkach - w spoczynku, ze zmianą pozycji ciała;
• bóle głowy, zawroty głowy, epizody omdlenia;
• hałas, dzwonienie w uszach;
• uczucie „czerstwej głowy”;
• migotanie „much”, plam, kolorowych pasków przed oczami;
• bóle przeszywające w okolicy serca;
• zmniejszone stężenie;
• naruszenie reżimu „sen - czuwanie” (senność w ciągu dnia, bezsenność w nocy).

Obiektywnie podczas badania pacjentów stwierdza się bladość skóry i widocznych błon śluzowych, stłumione dźwięki serca, przyspieszenie akcji serca i obniżone ciśnienie krwi.

Wyróżnia się dwa szczyty zachorowalności: w wieku 10–25 lat i po 60 latach. Częściej kobiety chorują.

Zespół krwotoczny objawia się:

• krwiaki (siniaki) o różnych rozmiarach i dokładne krwotoki, które występują na skórze i błonach śluzowych po niewielkim narażeniu lub spontanicznie, bez powodu;
• krwawiące dziąsła;
• krwawienie z nosa;
• u kobiet - krwawienie międzymiesiączkowe macicy, przedłużone ciężkie miesiączki;
• różowe zabarwienie moczu;
• określenie śladów krwi w kale;
• możliwe masywne krwawienie z przewodu pokarmowego;
• krwotoki w twardówce i dnie;
• krwotoki w mózgu i jego błonie;
• krwawienie z płuc

Jednym z objawów niedokrwistości aplastycznej jest siniak na ciele, pojawiający się spontanicznie

Obiektywne potwierdzenie zespołu krwotocznego - punktowe krwotoki i siniaki na skórze i błonach śluzowych, liczne krwiaki na różnych etapach (od fioletowo-fioletowego do żółtego).

Powikłania infekcyjne są reprezentowane przez rozwój zapalenia płuc, odmiedniczkowego zapalenia nerek, furunculosis, ropnie po nacieku lub nacieki, w ciężkich przypadkach - posocznicę.

Diagnostyka

Do diagnozy potrzebujesz:

• ogólne badanie krwi (wykrywana jest niedokrwistość normochromowa z CP 0,9, spadek liczby retikulocytów, granulocytów, stosunkowo niewielki wzrost liczby limfocytów, znaczny spadek liczby płytek krwi, wzrost ESR do 30–90 mm / h);
• badanie czerwonego szpiku kostnego (mielokariocyty - mniej niż 50 x 109 / lz normą 50 do 250 x 109 / l, megakariocyty - 0 z normą 50 do 150 w 1 μl, stosunek leuko-erytroblastyczny - 5: 1–6: 1 z normalne 3: 1 lub 4: 1);
• trepanobiopsja grzebienia biodrowego (ustalono zwyrodnienie tłuszczowe czerwonego szpiku kostnego);
• analiza żelaza w surowicy krwi (wzrost do 60 μmol / l przy normie do 28);
• skan szpiku kostnego za pomocą Th99 (wykryto znaczny spadek aktywności szpiku kostnego w kręgosłupie, płaskich kościach i głowach kości rurkowych).

Rozpoznanie niedokrwistości aplastycznej odbywa się na podstawie obiektywnych badań i testów laboratoryjnych:

• z cytopenią z trzema wzrostami - niedokrwistością (hemoglobina poniżej 110 g / l), granulocytopenia (granulocyty mniej niż 2,0 x 109 / l), trombocytopenia (płytki krwi mniej niż 100,0 x 109 / l);
• ze zmniejszeniem komórkowości szpiku kostnego wraz z brakiem megakariocytów, zgodnie z wynikami badań nakłucia szpiku kostnego;
• z aplazją szpiku kostnego w biopsji kości biodrowej, z przewagą żółtego szpiku kostnego.

Leczenie

Główną metodą leczenia jest programowa terapia immunosupresyjna globuliną przeciwlimfocytową (antymimocytową), cyklosporyną A.

Na tle terapii immunosupresyjnej remisja występuje u około 50% pacjentów.

Terapia wspomagająca:

• transfuzja czerwonych krwinek;
• transfuzja świeżo mrożonego osocza;
• wprowadzenie koncentratu płytek krwi dawcy;
• leki odczulające;
• antybiotykoterapia w przypadku powikłań zakaźnych.

Transfuzja czerwonych krwinek jest zalecana jako leczenie wspomagające w niedokrwistości aplastycznej

Przy nieskuteczności wykonuje się limfocytaferezę, splenektomię, przeszczep szpiku kostnego.

Możliwe komplikacje i konsekwencje

Niedokrwistość aplastyczna może być skomplikowana przez:

• poważne zagrażające życiu krwawienie;
• bakteryjne zapalenie wsierdzia;
• posocznica
• niewydolność serca;
• niewydolność nerek;
• reakcja odrzucenia w przeszczepie szpiku kostnego.

Prognoza

Na tle terapii immunosupresyjnej rokowanie uległo znacznej poprawie: remisję osiąga około 50% pacjentów. Niemniej jednak wskaźnik przeżycia pacjentów z ciężką niedokrwistością aplastyczną pozostaje niski: tylko 70–80% pacjentów przeżywa pięcioletni kamień milowy. Prognozy dla dzieci są bardziej korzystne.