Ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest jedną z najpoważniejszych chorób ośrodkowego układu nerwowego, zajmując wiodącą pozycję w strukturze umieralności na skutek neuroinfekcji [od 5 do 30% (według innych źródeł - do 50%) w różnych grupach wiekowych]. W tej formie zapalenia opon mózgowych patogenna mikroflora przenika do opon mózgowych, a następnie rozwija się w nich ropne zapalenie.

Nasilenie choroby wynika z kilku czynników:

• wadliwa wczesna diagnoza ropnego zapalenia opon mózgowych, dopóki pacjent nie wejdzie na specjalistyczny oddział szpitala;
• częste przypadki piorunującego kursu;
• wysokie ryzyko zagrażających życiu powikłań;
• brak skuteczności leczenia uzależnień od narkotyków w niektórych przypadkach;
• nieprzewidywalność wyniku.

Częstość występowania ropnego zapalenia opon mózgowych jest wysoka zarówno wśród dorosłych pacjentów, jak i wśród dzieci: według zagranicznych badaczy częstość występowania w praktyce pediatrycznej waha się od 5 do 10 na 100 000 dzieci, przy czym wszystkie przypadki trwają do 90 lat.

Zmiany zapalne w ropnym zapaleniu opon mózgowych wpływają najczęściej na pajęczaki i miękkie błony mózgu, czasem substancja mózgowa bierze udział w procesie patologicznym.

Przyczyny i czynniki ryzyka

Ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych w zdecydowanej większości przypadków ma charakter bakteryjny. Udowodniono decydującą rolę w rozwoju choroby 3 głównych patogenów (stanowią one około 90% wszystkich bakteryjnych zapalenia opon mózgowych):

• meningokoki typu A, B i C (około 54% przypadków);
• pneumokoki (ponad 10%);
• Haemophilus influenzae typu B (w 20-30% przypadków).

Ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wywołane przez gronkowce, głównie złote, występuje rzadziej.

Śmiertelność z ropnego zapalenia opon mózgowych przy braku leczenia wynosi około 50%.

Od czasu do czasu rejestruje się ropne zapalenie opon mózgowych wywołane przez paciorkowce, listerię i gram-ujemną florę w kształcie pręcika.

Zdecydowana większość przypadków ropnego zapalenia opon mózgowych u dzieci i młodych pacjentów jest wywoływana przez meningokoki, co ułatwia szereg cech tych mikroorganizmów:

• obecność ochronnej kapsułki, która czyni je odpornymi na fagocytozę (wychwytywanie i niszczenie przez komórki układu odpornościowego - fagocyty);
• zdolność do wytwarzania silnej endotoksyny, która wywołuje toksemię;
• zdolność bakterii do ścisłego przylegania do błony śluzowej nosogardzieli i opon mózgowych;
• produkcja specyficznego enzymu, który niszczy przeciwciała chroniące błonę śluzową dróg oddechowych.

Ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u dorosłych (starszych i starszych) jest częściej wynikiem infekcji pneumokokowej.

Przenikanie patogennych mikroorganizmów do opon mózgowych jest możliwe na kilka sposobów:

• krwiotwórczy (przez krwiobieg);
• limfogenny (wzdłuż ścieżek przepływu limfy);
• perineural (przestrzenie perineural);
• kontakt (w kontakcie z miejscem ropnej infekcji zlokalizowanym w pobliżu opon mózgowych).

Chory zawsze służy jako źródło infekcji ropnym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych meningokoków, infekcja występuje przez unoszące się w powietrzu kropelki lub, znacznie rzadziej, przez kontakt (podczas korzystania ze zwykłych naczyń, sztućców, artykułów gospodarstwa domowego i artykułów higienicznych). Większość mieszkańców Ziemi ma wysoką odporność na meningokoki, dlatego pomimo wysokiego odsetka nosicielstwa mikroflory meningokokowej, 1 na 10 osób ma objawy choroby, według niektórych doniesień, 1 osoba ma ropne zapalenie opon mózgowych od kilkuset do kilku tysięcy nosicieli.

U dorosłych ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych może być spowodowane infekcją pneumokokową.

Zakażenie ropnym zapaleniem opon mózgowych o charakterze pneumokokowym, hemofilnym, gronkowcowym itp. Może również wystąpić w kontakcie, krwiotwórczym, limfogennym i okołonerwowym.

Czynnikami ryzyka rozwoju ropnego zapalenia opon mózgowych są:

• naruszenia reaktywności immunologicznej (w tym na tle długotrwałych chorób, ekspozycji na czynniki stresowe, hipotermii, nadmiernego stresu fizycznego i psychoemocjonalnego itp. d.);
• stan po operacji (w tym splenektomia);
• ropne zmiany narządów okolicy laryngologicznej;
• obecność ciężkich przewlekłych patologii;
• przewlekła choroba alkoholowa;
• urazowe uszkodzenie mózgu.

Formy choroby

W zależności od czynnika etiologicznego rozróżnia się następujące formy ropnego zapalenia opon mózgowych:

• pierwotny (rozwinięty przy braku ognisk ropnego zapalenia w innych narządach i tkankach);
• wtórne ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, rozwijające się na tle pierwotnego ropnego zapalenia o innej lokalizacji (ropne zapalenie ucha środkowego, zapalenie zatok, zapalenie płuc, zapalenie wsierdzia i zapalenie kości i szpiku) lub posocznica.

Zgodnie z intensywnością procesu zapalnego:

• błyskawicznie;
• ostry;
• podostry.

Nasilenie ropnego zapalenia opon mózgowych:

• płuco
• umiarkowany;
• ciężki
• bardzo trudny kurs.

Objawy ropnego zapalenia opon mózgowych

Pomimo faktu, że objawy ropnego zapalenia opon mózgowych wywołane przez różne patogeny różnią się nieznacznie, istnieje wiele typowych objawów charakterystycznych dla choroby:

• ostry początek;
• szybki wzrost temperatury ciała do 38-39 ° C (a hipertermia nie reaguje dobrze na przyjmowanie leków przeciwgorączkowych);
• rozdzierający ból głowy rozciągający się z tyłu szyi, nasilany przez głośne dźwięki, dotyk i inne wpływy zewnętrzne;
• nudności i niekontrolowane niekontrolowane wymioty „mózgowe” (fontanna), którym nie towarzyszą inne zaburzenia dyspeptyczne;
• światłowstręt;
• ból w gałkach ocznych, pogarszany przez odwrócenie wzroku w bok;
• nadwrażliwość na czynniki drażniące (przeczulica);
• drgawki lub wysoka konwulsyjna gotowość;
• obecność objawów oponowych [najbardziej wskazujące są sztywność karku, pozytywne objawy Kerniga, Brudzinskiego; u młodszych dzieci objaw Lessage jest często pozytywny (objaw zawieszenia)];
• specyficzna postawa oponowa („policjanta” lub „koguta koguta”) ze spuszczoną głową, wygiętym grzbietem, odwróconym (stafoidalnym) brzuchem i przyniesionymi do niej nogami;
• różne formy ucisku świadomości (od pomieszania do śpiączki);
• ciężkie objawy zatrucia (zawroty głowy, ogólne osłabienie, bóle mięśni i stawów, adynamia, brak apetytu, letarg, senność).

Ropne zapalenie opon mózgowych charakteryzuje się ostrym początkiem i szybkim wzrostem temperatury do poziomów krytycznych

Charakterystyczne cechy ropnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych meningokoków:

• krwotoczna, różyczkowa lub grudkowa wysypka gwiaździsta, której elementy mają różne stopnie nasilenia, kształtu, intensywności koloru; częściej znajduje się na powierzchni bocznej i podbrzuszu, na barkach, zewnętrznych powierzchniach kończyn dolnych, pośladków, stóp i błony śluzowej jamy ustnej i gardła;
• wskazanie poprzedniej ostrej choroby układu oddechowego;
• zaburzenia piramidalne: różnica w odruchach na różnych kończynach, klonus stóp (ostre, rytmiczne ruchy), drżenie kończyn górnych;
• oznaki uszkodzenia nerwów czaszkowych, co objawia się asymetrią twarzy, zezem, wypadnięciem górnej powieki (w ciężkich przypadkach choroby).

Zmiany zapalne w ropnym zapaleniu opon mózgowych wpływają najczęściej na pajęczaki i miękkie błony mózgu, czasem substancja mózgowa bierze udział w procesie patologicznym.

Pneumokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych charakteryzuje się mniej gwałtownymi objawami (pełny obraz kliniczny może potrwać kilka dni), wczesne upośledzenie świadomości, objawy oponowe są mniej nasilone, nie ma charakterystycznej wysypki, ale przebieg jest cięższy, rokowanie jest mniej korzystne.

Ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wywołane przez hemofilne pałeczki jest rzadkie, może wykazywać zarówno ostry, jak i przewlekły przebieg, nie ma charakterystycznych cech.

Diagnostyka

W celu wiarygodnego potwierdzenia diagnozy konieczna jest kompleksowa ocena obrazu klinicznego (charakterystyczna postawa, objawy oponowe, silny ból głowy, któremu towarzyszą nudności i wymioty, światłowstręt itp.) Oraz wyniki badań specjalnych:

• kliniczne badanie krwi (przyspieszona ESR, neutrofilowa leukocytoza z przesunięciem w lewo, do postaci młodzieńczych);
• posiew krwi w celu sterylności (wykluczenie posocznicy);
• badanie płynu mózgowo-rdzeniowego (analiza płynu mózgowo-rdzeniowego);
• izolowanie kultury patogenu od płynu mózgowo-rdzeniowego i krwi, a następnie wysiew na pożywce (w tym w celu wykrycia wrażliwości na leki przeciwbakteryjne);
• rozmaz bakterioskopia;
• reakcja aglutynacji lateksowej (RLA), hemaglutynacja bezpośrednia i pośrednia, metoda przeciw immunoelektroforezy, pozwalająca izolować antygeny patogenne i przeciwciała przeciwko nim.

Podczas diagnozowania ropnego zapalenia opon mózgowych wykonuje się nakłucie kręgosłupa.

Typowe zmiany w nakłuciu płynu mózgowo-rdzeniowego, wskazujące na ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych:

• pleiocytoza (wzrost stężenia komórek) powyżej 1000 / ml z dużą liczbą neutrofili;
• kolor białawy lub żółto-zielony, ciecz jest nieprzezroczysta, mętna;
• zwiększone ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego;
• wysoka zawartość białka;
• wysoka dysocjacja białko-komórka;
• obecność szorstkiego filmu fibrynowego, osadu;
• wyraźnie lub ostro dodatnie testy sedymentacyjne Nonne Apelt i Pandi (jakościowa reakcja na globuliny).

Leczenie

Podstawą leczenia ropnego zapalenia opon mózgowych jest racjonalna antybiotykoterapia, uwzględniająca wrażliwość drobnoustrojów chorobotwórczych.

Leczenie przeciwbakteryjne rozpoczyna się natychmiast po ustaleniu wstępnej diagnozy, bez oczekiwania na wyniki hodowli wrażliwości na leki, a następnie odpowiednio dostosowuje się leczenie. Początkowo preferowane są naturalne i półsyntetyczne penicyliny, preparaty cefalosporyny 2–4 pokoleń, metoda podawania jest dożylna, czas leczenia wynosi od 10 dni.

W przypadku ropnego zapalenia opon mózgowych wprowadzenie antybiotyków jest wskazane dożylnie

Następujące leki są stosowane w leczeniu objawowym ropnego zapalenia opon mózgowych:

• leki moczopędne;
• leki przeciwhistaminowe;
• hormony glukokortykosteroidowe;
• detoksykacyjne leki pozajelitowe;
• glikozydy nasercowe, agoniści adrenergiczni, środki uspokajające, przeciwdrgawkowe itp. w razie potrzeby.

Według zagranicznych badaczy częstość występowania w praktyce pediatrycznej waha się od 5 do 10 na 100 000 dzieci, przy czym do 90% wszystkich przypadków występuje w wieku do 5 lat.

Możliwe powikłania i konsekwencje ropnego zapalenia opon mózgowych

Konsekwencje ropnego zapalenia opon mózgowych:

• obrzęk mózgu, prawdopodobnie z rozwojem klinowania;
• posocznica, wstrząs septyczny;
• nerka, niewydolność serca;
• zapalenie mięśnia sercowego;
• ropniak podtwardówkowy (gromadzenie się ropy pod oponą twardą);
• epizodrom;
• sensoryczna utrata słuchu;
• śpiączka, śmierć.

Prognoza

Rokowanie zależy bezpośrednio od terminowości diagnozy i rozpoczęcia antybiotykoterapii. Im później rozpocznie się konkretne leczenie, tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia zagrażających życiu powikłań i śmierci.

Śmiertelność z ropnego zapalenia opon mózgowych przy braku leczenia wynosi około 50%. Pneumokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest najbardziej niekorzystne z punktu widzenia prognozy, z prawdopodobieństwem zgonu, w którym (nawet po rozpoczęciu w odpowiednim czasie antybiotykoterapii) odnotowano w 15–25% przypadków.

Zapobieganie

1. Szczepienia przeciwko meningokokowemu zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych, zakażeniom hemofilnym i pneumokokowym.
2. Zgodność ze środkami higieny osobistej;
3. Odpowiednie leczenie infekcji, szczególnie infekcji dróg oddechowych (zapobieganie wtórnemu ropnemu zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych);
4. Przy pierwszych podejrzanych objawach ropnego zapalenia opon mózgowych natychmiast poszukaj pomocy medycznej;
5. Najwcześniejsza możliwa izolacja pacjenta podczas diagnozy (zapobieganie rozprzestrzenianiu się zapalenia opon mózgowych).