Zespół mielodysplastyczny

Zespół mielodysplastyczny to grupa heterogenicznych klonalnych chorób krwi, połączonych następującymi cechami: nieskuteczna hematopoeza, cytopenia obwodowa, dysplazja w jednej lub więcej komórkach krwiotwórczych o wysokim potencjale transformacji w ostrą białaczkę szpikową.

Niewystarczająca hematopoeza objawia się niedokrwistością, zwiększonym krwawieniem i podatnością na infekcje. Zespół mielodysplastyczny (MDS) występuje u osób w każdym wieku, w tym dzieciństwa, ale osoby po 60. roku życia są na niego bardziej podatne.

W przypadku ICD-10 zespołom mielodysplastycznym przypisano kod D46.

Powody

Komórki krwi są syntetyzowane i dojrzewają głównie w szpiku kostnym (proces ten nazywa się mielopoezą, a tkanka, w której występuje, nazywana jest mieloidem), a następnie, spełniając swoją funkcję i starzejąc się, są niszczone przez śledzionę, a na ich miejsce przychodzą nowe. W przypadku zespołu mielodysplastycznego szpik kostny traci zdolność do reprodukcji komórek krwi (wszystkie - czerwone krwinki, białe krwinki, płytki krwi lub tylko niektóre) w ilości niezbędnej dla organizmu, niedojrzałe komórki (wybuchy) dostają się do krwioobiegu, w wyniku czego gorzej pełni swoje funkcje. Przejawia się to objawami charakterystycznymi dla MDS. W około 30% przypadków proces mielopoezy z czasem staje się całkowicie niekontrolowany, zwiększa się liczba form wybuchowych komórek krwi, wypierając normalne, dojrzałe komórki. Kiedy liczba wybuchów we krwi przekracza 20% (wcześniej wartość progowa wynosiła 30%), diagnozuje się ostrą białaczkę szpikową.

W zależności od tego, czy przyczyna dysfunkcji szpiku kostnego jest znana, czy nie, MDS dzieli się na pierwotny, idiopatyczny i wtórny. Wtórne występuje w wyniku zahamowania czynności szpiku kostnego po ekspozycji na chemioterapię lub promieniowanie. Taki efekt jest zwykle częścią terapii przeciwnowotworowej, tj. Jest przeprowadzany w przypadku pewnego rodzaju raka. W takim przypadku MDS można uznać za komplikację.

Pierwotny lub idiopatyczny MDS występuje spontanicznie, bez wcześniejszej patologii i z nieznanego powodu. Być może czynnik predysponujący jest genetyczny, ponieważ zmiany chromosomalne są wykrywane w niektórych typach zespołu.

Czynniki przyczyniające się do rozwoju MDS to:

palenie
kontakt z rakotwórczymi chemikaliami (pestycydy, herbicydy, benzen);
ekspozycja na promieniowanie jonizujące;
zaawansowany wiek.

Formy choroby

Jak już wspomniano powyżej, MDS dzieli się na dwa typy: pierwotny i wtórny.

Pierwotny MDS występuje częściej (około 80% wszystkich przypadków), większość przypadków to osoby starsze (65-75 lat). Wtórne MDS dotyka także głównie ludzi starszych, z tego powodu, że nowotwory złośliwe, a tym samym ich powikłania, są w nich częstsze. Wtórny MDS reaguje gorzej na leczenie i wiąże się z gorszym rokowaniem.

Ponadto MDS dzieli się na typy kliniczne w zależności od rodzaju komórek blastycznych, ich liczby i obecności zmian chromosomalnych, klasyfikację tę proponuje Światowa Organizacja Zdrowia (WHO). Według klasyfikacji WHO rozróżnia się następujące formy MDS:

niedokrwistość oporna (tj. oporna na terapię klasyczną);
oporna cytopenia z dysplazją wieloliniową;
MDS z izolowaną delecją 5q;
MDS niesklasyfikowany;
niedokrwistość oporna na pierścieniowe sideroblasty;
Ogniotrwała cytopenia z dysplazją wieloliniową i pierścieniowymi sideroblastami;
niedokrwistość oporna na leczenie z nadmiarem blastów-1;
niedokrwistość oporna z nadmiarem blastów-2.

Etapy choroby

W trakcie MDS rozróżnia się trzy etapy, które jednak nie zawsze są wyraźnie klinicznie rozróżnione, różnice określa się laboratoryjnie. Jest to etap niedokrwistości, etap transformacji (pośredni między niedokrwistością a ostrą białaczką) i ostra białaczka szpikowa. Nie wszyscy badacze zgadzają się z definicją ostrej białaczki szpikowej jako stadium zespołu mielodysplastycznego, ponieważ odnosi się do zaburzeń mieloproliferacyjnych (tj. Charakteryzujących się niekontrolowanym wzrostem komórek), tym samym nie w pełni spełniających cechy MDS.

Objawy

Główne objawy MDS są związane z objawami niedokrwistości. Pacjenci skarżą się na zwiększone zmęczenie, zawroty głowy, duszność podczas wysiłku fizycznego, co wcześniej było łatwo tolerowane. Niedokrwistość wiąże się z zaburzoną produkcją krwinek czerwonych, co powoduje niski poziom hemoglobiny we krwi.

W niektórych przypadkach rozwija się zespół krwotoczny, który charakteryzuje się zwiększonym krwawieniem. Pacjent zaczyna zauważać, że nawet drobne urazy powierzchowne powodują długotrwałe krwawienie, krwawienie z dziąseł, częste i spontaniczne krwawienia z nosa, wybroczyny na skórze i błonach śluzowych, a także liczne krwiaki (siniaki) lub bez urazu, który jest niezapomniany dla pacjenta lub po niewielkim siniaku lub nawet presji. Zespół krwotoczny jest związany z zaburzeniami trombocytopoezy.

U pacjentów z MDS wykrywana jest również podatność na choroby zakaźne. Często cierpią na przeziębienia, infekcje bakteryjne i grzybicze skóry. Ten stan jest spowodowany neutropenią (niedoborem neutrofili).

Ponadto objawy MDS mogą obejmować:

bezprzyczynowy wzrost temperatury, często do wysokich wartości (38 ° C i więcej);
utrata masy ciała, utrata apetytu;
powiększenie wątroby;
powiększenie śledziony;
zespół bólowy.

W niektórych przypadkach MDS nie objawia się i jest wykrywany przypadkowo podczas laboratoryjnego badania krwi z innego powodu.

Diagnostyka

Główną metodą diagnostyczną MDS jest laboratorium. Jeśli podejrzewa się mielodysplazję, wykonuje się następujące czynności:

Kliniczne badanie krwi. W tym przypadku wykrywana jest niedokrwistość (makrocytowa), retikulocytopenia, leukopenia, neutropenia, z zespołem 5q - trombocytoza. Około połowa pacjentów ma pancytopenię.
Biopsja szpiku kostnego. Cytoza jest zwykle normalna lub podwyższona, ale u około 10% pacjentów jest zmniejszona (hipoplastyczna wersja MDS), występują oznaki upośledzonej hematopoezy jednej lub więcej pędów krwiotwórczych, podwyższona zawartość form podmuchowych, patologiczne sideroblasty (czerwone krwinki zawierające złogi żelaza). Aby zidentyfikować nieprawidłowe fenotypy, przeprowadza się badanie immunofenotypu komórek szpiku kostnego, co pozwala na różnicową diagnozę MDS i nieklonalnej cytopenii, co jest ważne dla rokowania.
Analiza cytogenetyczna. U 40–70% pacjentów wykrywane są klonalne nieprawidłowości cytogenetyczne, najczęściej obserwuje się usunięcie (monosomię) chromosomu 7 (7q), co jest niekorzystne prognostycznie.
Oznaczanie poziomu żelaza i ferityny w surowicy. Poziomy wzrosły.
Oznaczanie endogennej eryropoetyny (przy <500 IU / L środki stymulujące erytropoezę zazwyczaj zapewniają dobrą odpowiedź terapeutyczną).

W 95% przypadków diagnoza jest ustalana na podstawie analizy cytologicznej i histologicznej szpiku kostnego.

Diagnozę MDS przeprowadza się metodami laboratoryjnymi.

Kryteria diagnostyczne

Aby określić MDS, opracowano specjalne kryteria, tj. Warunki, w których dokonuje się tej diagnozy. Kryteria diagnostyczne są następujące:

1-, 2- lub 3-kiełkowa cytopenia obwodowa (tj. Występująca we krwi obwodowej);
dysplazja: oznaki upośledzenia hematopoezy co najmniej 10% komórek co najmniej jednej krwiotwórczej krwi;
charakterystyczne zmiany cytogenetyczne (obecność patologicznego klonu).

Cytopenia powinna być stabilna i obserwowana przez co najmniej sześć miesięcy, ale jeśli wykryty zostanie określony kariotyp lub towarzyszy dysplazji co najmniej dwóch hematopoezy, wystarczą dwa miesiące.

Do diagnozy należy wykluczyć inne choroby związane z dysplazją komórek i cytopenią.

W przypadku wykrycia cytopenii bez innych objawów MDS diagnozuje się idiopatyczną cytopenię, której wartości nie ustalono; w przypadku wykrycia dysplazji bez cytopenii, dysplazja idiopatyczna, której znaczenia nie ustalono. Wymaga to stałego monitorowania pacjenta z drugim badaniem szpiku kostnego po 6 miesiącach, ponieważ obie te diagnozy mogą przejść do MDS i ostrej białaczki szpikowej (lub innej choroby mieloproliferacyjnej).

Diagnostyka różnicowa

MDS różni się następującymi chorobami:

niedokrwistość (głównie megaloblastyczna, sideroblastyczna i aplastyczna);
ostra białaczka szpikowa;
leukopenia z neutropenią;
pierwotna małopłytkowość immunologiczna;
klonalna hematopoeza o nieokreślonym potencjale;
pierwotne zwłóknienie szpiku;
HIV
ciężkie zatrucie różnymi etiologiami.

Leczenie

W 1997 r. Opracowano specjalną skalę, zwaną skalą IPSS (International Scoring Prognostic System), która dzieli pacjentów na grupy ryzyka. Zgodnie z pewną grupą ryzyka wybiera się taktyki terapeutyczne i, jak sama nazwa wskazuje, ocenia się rokowanie.

Punkty są przyznawane na podstawie trzech czynników:

liczba form wybuchu;
liczba dotkniętych pędów krwiotwórczych;
kategoria cytogenetyczna.

Zawartość wybuchów w szpiku kostnym,%	Mniej niż 5	5–10	-	11–20	21–30
Cytopenia	0–1	2-3	-	-	-
Kariotyp	del (5q) del (20q) -Y, normalne	(+8 chromosom, 2 anomalie)	del (7q), obecność więcej niż 3 anomalii	-	-
Czynnik prognostyczny	0	0,5	1	1,5	2)

Suma punktów pozwala przypisać pacjenta do określonej grupy ryzyka:

Punkty	Ryzyko	Przejście na ostrą białaczkę szpikową u 23% pacjentów (lata)	Mediana przeżycia (lata)	% pacjentów
0	Niski	9,4	5.7	31
0,5–1	Średniozaawansowany 1	3.3	3,5	39
1,5-2,0	Średniozaawansowany 2	1,1	1,2	22
? 2.5	Wysoki	0.2	0,4	8

Metoda leczenia zależy od kategorii ryzyka, stanu i wieku pacjenta. W bezobjawowym przebiegu MDS pacjenci należący do grupy niskiego lub średniego ryzyka mogą nie otrzymać leczenia, wymagana jest jedynie obserwacja dynamiczna.

Alogeniczny przeszczep krwiotwórczych komórek macierzystych

Jest to jedyna radykalna metoda leczenia MDS, która pozwala uzyskać powrót do zdrowia. Jest wskazany dla pacjentów przypisanych do grupy z 2 średnim i wysokim ryzykiem, a także dla pacjentów z 1 pośrednim ryzykiem ze zwiększonym odsetkiem wybuchów lub niekorzystnych objawów cytogenetycznych. Wiek pacjentów wynosi przeważnie do 60 lat (kryterium to zostaje zmienione w związku z udoskonaleniem metody, pacjenci w starszym wieku są również uważani za kandydatów do przeszczepu). Allogeniczny przeszczep oznacza obecność tego samego dawcy.

Przeszczep komórek macierzystych - radykalne leczenie MDS

Inne zabiegi

Oprócz przeszczepu komórek macierzystych można zastosować:

Intensywna terapia indukcyjna. Jest wskazany dla pacjentów w wieku poniżej 70 lat, należących do grupy wysokiego ryzyka bez niekorzystnych zmian cytogenetycznych w dobrym stanie funkcjonalnym bez współistniejącej patologii, z liczbą blastów wynoszącą <10%.
Terapia azatydyną. Jest wskazany dla pacjentów z grup o 2 średnim i wysokim ryzyku, nie nadaje się do allogenicznego przeszczepu krwiotwórczych komórek macierzystych, a także dla pacjentów z objawami z grup o niskim i 1 pośrednim ryzyku. Leczenie przeprowadza się przed postępem choroby lub objawami toksyczności.
Leczenie lenalidomidem - wskazane w zespole 5q–
Skojarzona terapia immunosupresyjna (globulina antymonocytowa + cyklosporyna) jest wskazana u pacjentów w wieku poniżej 60 lat z prawidłowym kariotypem i zawartością blastów <5%, krótkim okresem zależności od przetoczenia krwinek czerwonych (mniej niż 6 miesięcy) i obecnością HLA-DR15 lub obecnością klonu napadowej nocnej hemoglobiny.
Transfuzja czerwonych krwinek, płytki krwi.
Hematopoetyczna terapia czynnikiem wzrostu (rekombinowana erytropoetyna, EPO).
Przyjmowanie leków immunosupresyjnych (zwykle zgodnie ze schematem globulina antymocytowa + cyklosporyna).
Chemioterapia niskimi dawkami (zwykle z decytabiną lub cytarabiną) - dla pacjentów z grup pośrednich i grup wysokiego ryzyka z przeciwwskazaniami do chemioterapii wysokimi dawkami.

Stosowane są również inne schematy leczenia.

Możliwe komplikacje i konsekwencje

MDS jest poważną chorobą krwi, która u 30% pacjentów przechodzi w ostrą białaczkę szpikową.