Pozaszpitalne zapalenie płuc: co to jest, przyczyny, objawy, leczenie

Pozaszpitalne zapalenie płuc jest jedną z powszechnych chorób, aw strukturze umieralności krajów rozwiniętych zajmuje 4–5 miejsce. Śmiertelność w patologii wynosi 2–5%, wśród osób starszych i starczych wzrasta do 15–20%. Podstawą skutecznego leczenia jest chemioterapia antybiotykowa. Decydującym czynnikiem przy wyborze leku powinna być właściwa ocena charakteru choroby.

Zapalenie płuc to grupa chorób dolnych dróg oddechowych spowodowanych infekcją. W tym przypadku obserwuje się dominujące uszkodzenie pęcherzyków płucnych i tkanki śródmiąższowej płuc.

Powszechne jest następujące, czysto pragmatyczne różnicowanie zapalenia płuc:

• nabyte przez społeczność: rozwija się poza murami szpitala;
• szpitalny lub szpitalny: występuje na tle leczenia innych chorób w placówce medycznej (szpitalu).

Ten warunkowy podział zapalenia płuc jest jednak uzasadniony, ponieważ ich czynniki etiologiczne różnią się. Po zebraniu wywiadu lekarz może ocenić miejsce rozwoju zapalenia płuc, abyś mógł rozsądniej podejść do wyboru środka przeciwbakteryjnego.

Etiologia rozwoju choroby

Czynnikami sprawczymi pozaszpitalnego zapalenia płuc są zwykle bakterie: pneumokoki, paciorkowce, hemofilne pałeczki. W ostatnich latach wzrosło znaczenie epidemiologiczne czynników takich jak chlamydia, mykoplazm, Legionella, pneumocysty. U młodych pacjentów zapalenie płuc jest najczęściej spowodowane monoinfekcją, au osób w wieku powyżej 60 lat - przez skojarzenie patogenów, z których większość jest reprezentowana przez kombinację flory Gram-dodatniej i Gram-ujemnej.

Czynnikiem sprawczym choroby są najczęściej bakterie

Podczas pobytu w placówkach gerontologicznych lub jakiś czas po wypisie ze szpitala wzrasta prawdopodobieństwo rozwoju zapalenia płuc wywołanego przez gram-ujemne pręciki i gronkowce.

Objawy zapalenia płuc

Głównymi objawami zapalenia płuc są zwykle:

• wzrost temperatury ciała do liczby gorączkowej i podgorączkowej (powyżej 37,1 ° C);
• kaszel (zwykle z plwociną).

Ból opłucnej, dreszcze, duszność występują rzadziej.

W przypadku płucnego zapalenia płuc, szczególnie w przypadku zapalenia płuc dolnego płata, ujawniają się oznaki konsolidacji tkanki płucnej - oddychanie oskrzeli, skrócenie dźwięku uderzenia, zwiększone drżenie głosu. Podczas osłuchiwania najczęściej wykrywane są lokalnie drobno bulgotane rzędy lub charakterystyczne zjawisko krepacji. U starszych i starczych pacjentów klasyczne objawy zapalenia płuc mogą być nieobecne. Możliwe są inne objawy stanu zapalnego: duszność, hipotermia, gorączka, splątanie (indywidualnie lub połączenie tych objawów).

Należy pamiętać, że zapalenie płuc jest niebezpieczną chorobą zakaźną, której czynnik sprawczy może rozprzestrzeniać się w postaci kropelek w powietrzu lub przez kontakt.

Prawostronne zapalenie płuc rozwija się częściej niż uszkodzenie lewego płuca. Wynika to ze specyfiki budowy anatomicznej dróg oddechowych.

Podczas badania pacjentów należy starannie rejestrować niebezpieczne objawy: duszność, niedociśnienie, skąpomocz, ciężką bradykardię / tachykardię, splątanie. Obecność ognisk septycznych może znacząco wpłynąć na diagnozę i charakter terapii: ropień opłucnej, zapalenie otrzewnej, zapalenie wsierdzia, zapalenie stawów, ropień mózgu, zapalenie opon mózgowych, zapalenie osierdzia.

Objawy pozapłucne pomagają zrozumieć naturę choroby. Tak więc rumień polimorficzny i pęcherzowe zapalenie ucha środkowego są charakterystyczne dla mykoplazmozy, rumień guzowaty jest często obserwowany w gruźlicy, zapalenie siatkówki jest charakterystyczne dla toksoplazmozy i zakażenia wirusem cytomegalii, wysypka skórna - na ospę wietrzną i odrę.

Objawy ostrego pozaszpitalnego zapalenia płuc

W ostrym zapaleniu płuc charakterystyczne są następujące objawy:

• obustronne, ropniowe lub wielokrotne płatowe zapalenie płuc;
• szybki postęp procesu zapalnego: po 48 godzinach obserwacji strefa infiltracji może wzrosnąć o 50% lub więcej;
• ciężka niewydolność oddechowa i naczyniowa (może być wymagane użycie amin presyjnych);
• leukopenia;
• ostra niewydolność nerek lub skąpomocz.

Często na tle ciężkiego przebiegu patologii diagnozowane są takie zagrażające życiu objawy, jak niewydolność wielu narządów, zakaźny szok toksyczny, DIC, zespół stresu.

Diagnostyka patologii

W celu ustalenia czynnika sprawczego tradycyjnie przeprowadza się badanie bakteriologiczne plwociny. Najbardziej przekonujące są dane dotyczące hodowli plwociny, które uzyskano przed rozpoczęciem terapii.

W celu ustalenia czynnika wywołującego zapalenie płuc zaleca się badanie bakteriologiczne plwociny

Badanie bakteriologiczne wymaga pewnego czasu, jego wyniki można uzyskać po 3-4 dniach. Metoda przybliżona - mikroskopia rozmazu plwociny barwionej metodą Gram. Jego głównymi zaletami są dostępność i krótki czas trwania. Dzięki temu badaniu możesz zdecydować o wyborze optymalnego antybiotyku.

Określenie wrażliwości mikroflory na środek przeciwbakteryjny jest szczególnie ważne w przypadkach, gdy początkowa terapia była nieskuteczna. Należy pamiętać, że wyniki badań bakteriologicznych mogą być zniekształcone z powodu wcześniejszej antybiotykoterapii.

Pomimo powszechnego stosowania laboratoryjnych metod diagnostycznych często nie jest możliwe zidentyfikowanie czynnika wywołującego zapalenie płuc, au pacjentów z łagodnym stopniem choroby wskaźnik ten jest szczególnie wysoki (do 90%). Jest to częściowo spowodowane znanymi trudnościami w terminowym odbiorze materiału z ogniska zapalnego. Niezwykła trudność w etiologicznej diagnozie patologii jest spowodowana:

• brak plwociny (u 10-30% pacjentów we wczesnych stadiach choroby) i trudność jej uzyskania u dzieci, zwłaszcza w wieku poniżej jednego roku;
• niemożność uzyskania wydzielania oskrzeli metodami inwazyjnymi z powodu ciężkości stanu pacjenta, niewystarczających kwalifikacji personelu medycznego lub z innych powodów;
• połączenie zawartości oskrzeli z mikroflorą górnych dróg oddechowych i jamy ustnej;
• wysoki poziom przenoszenia S. pneumoniae, H. influenzae i innych patogenów warunkowych.

Do etiologicznego dekodowania chlamydiozy, legionellozy, mykoplazm, wirusowego zapalenia płuc często stosuje się tak zwane metody niekulturowe. Obecnie możliwe jest stosowanie zestawów do oznaczania antygenów moczu pneumokoków, bakterii Legionella, hemofilnych pałeczek. Niestety te metody szybkiej diagnozy są dość drogie i nie każda osoba może pozwolić na ich wdrożenie.

Badanie rentgenowskie wykonuje się w celu postawienia diagnozy. Zidentyfikowane zmiany infiltracyjne można udostępniać i udostępniać na wiele sposobów. Jest to charakterystyczne dla bakteryjnej etiologii choroby (w przypadku pneumokoków, zapalenia płuc wywołanego przez legionellozę, a także patologii spowodowanych przez beztlenowce i grzyby).

W przypadku płucnego zapalenia płuc, szczególnie w przypadku zapalenia płuc dolnego płata, ujawniają się oznaki konsolidacji tkanki płucnej - oddychanie oskrzeli, skrócenie dźwięku uderzenia, zwiększone drżenie głosu.

W obecności rozlanego obustronnego naciekania zwykle wykrywa się patogeny, takie jak wirus grypy, gronkowce, pneumokoki, Legionella. Infiltracja wieloogniskowa i ogniskowa może być jednorodna (Legionella, pneumokoki) lub niejednorodna (wirusy, gronkowce, mykoplazm). Kombinacja zmian śródmiąższowych i naciekowych jest typowa dla chorób o charakterze wirusowym, pneumocystycznym i mykoplazmowym.

Leczenie pozaszpitalnego zapalenia płuc

W prawie wszystkich przypadkach lekarz wybiera empirycznie antybiotyk pierwszego rzutu w leczeniu zapalenia płuc, w oparciu o wiedzę na temat historii alergologii, sytuacji klinicznej i epidemiologicznej oraz spektrum antybiotyku.

Możliwe leki do terapii:

• penicyliny i aminopenicyliny (ampicylina, amoksycylina): z zapaleniem płuc wywołanym przez pneumokoki;
• makrolidy (erytromycyna, klarytromycyna, midekamycyna, roksitromycyna, spiramycyna) i azydki (azytromycyna): na zapalenie płuc wywołane przez Legionellę, mykoplazmę, chlamydię.

Makrolidy są również alternatywnymi środkami do leczenia infekcji paciorkowcami (pneumokokami) w przypadku alergii na leki a-laktamowe. Zamiast makrolidów można przepisać tetracykliny (doksycyklinę), jednak należy wziąć pod uwagę częstą oporność flory Gram-dodatniej na tę grupę leków.

W przypadkach, w których zakłada się, że mieszana flora prowadzi do rozwoju pozaszpitalnego zapalenia płuc, zaleca się wzmocnienie aminopenicylin (Amoksycylina / Klawulanat, Ampicylina / Sulbaktam) lub cefalosporyny trzeciej generacji (Cefotaksym, Ceftriakson).

W leczeniu patologii wywołanej przez mikroorganizmy Gram-ujemne zwykle stosuje się aminoglikozydy (gentamycyna, amikacyna) i fluorochinolony. W ciężkich przypadkach można przepisać kombinację aminoglikozydów i fluorochinolonów.

Pomimo powszechnego stosowania laboratoryjnych metod diagnostycznych często nie jest możliwe zidentyfikowanie czynnika wywołującego zapalenie płuc, au pacjentów z łagodnym stopniem choroby wskaźnik ten jest szczególnie wysoki (do 90%).

Szczególną trudność stanowi leczenie zapalenia płuc wywołanego przez Pseudomonas aeruginosa i inne wielooporne mikroorganizmy. W takich przypadkach wskazane jest stosowanie antyseptycznych cefalosporyn (ceftazydym), cefalosporyn czwartej generacji (cepepim), karbapenemów (meropenem) lub kombinacji tych środków przeciwbakteryjnych z aminoglikozydami lub fluorochinolonami.

W odniesieniu do flory beztlenowej, która często prowadzi do aspiracyjnego zapalenia płuc, aktywne są karbapenemy, klindamycyna, metronidazol, cefepim. W pneumocystycznej postaci choroby najlepiej stosować ko-trimoksazol (biseptol).

W jakich przypadkach wskazana jest hospitalizacja

Przy ciężkim przebiegu patologii hospitalizacja jest wskazana dla wszystkich pacjentów, w szczególności dotyczy to niemowląt i osób starszych. Antybiotykoterapię należy prowadzić wyłącznie dożylnie. W przypadku zapalenia płuc w przebiegu septycznym, które charakteryzuje się wysoką śmiertelnością, niezwykle ważne jest wczesne rozpoczęcie chemioterapii, w tym przypadku stosowanie środków przeciwbakteryjnych należy rozpocząć w ciągu godziny od diagnozy.

Przy skomplikowanym przebiegu choroby wskazana jest hospitalizacja

Aby ustabilizować hemodynamikę, konieczne jest przeprowadzenie terapii infuzyjnej, wskazane jest podanie amin presyjnych i (zgodnie z istotnymi wskazaniami) dużych dawek kortykosteroidów.

Ciśnienie krwi z niestabilną hemodynamiką, zakaźny wstrząs toksyczny należy jak najszybciej zwiększyć. Wynika to z faktu, że zaburzenia wielu narządów i śmiertelność są bezpośrednio związane z czasem trwania niedociśnienia.

W przypadku ciężkiego zapalenia płuc stosowanie antybiotyków o najszerszym spektrum działania, takich jak karbapenemy lub cefalosporyny 3–4 generacji w połączeniu z makrolidami, jest całkowicie uzasadnione. W przyszłości, po poprawie stanu pacjenta, wyjaśnieniu sytuacji klinicznej lub patogenu, objętość chemioterapii antybiotykowej zmniejsza się do niezbędnego minimum.

Możliwe komplikacje

U dorosłych i dzieci najczęstszymi powikłaniami pozaszpitalnego zapalenia płuc są:

• zapalenie opłucnej;
• ostra niewydolność nerek;
• niewydolność oddechowa;
• tworzenie ropnia;
• ostra niewydolność naczyniowa;
• zapalenie mięśnia sercowego.

Zapobieganie

Należy pamiętać, że zapalenie płuc jest niebezpieczną chorobą zakaźną, której czynnik sprawczy może rozprzestrzeniać się w postaci kropelek w powietrzu lub przez kontakt.

Szczepienia to skuteczna metoda zapobiegania zapaleniu płuc.

Biorąc pod uwagę, że pneumokoki powodują do 76% zapalenia płuc, szczepienie stanowi skuteczną obronę przed tą powszechną chorobą. W tym celu wykazano zastosowanie wielowartościowych szczepionek polisacharydowych zawierających antygeny 23 serotypów, które powodują większość (do 90%) chorób o etiologii pneumokokowej.

Szczepienie przeprowadza się raz, kolejne szczepienie jest konieczne w przypadku pacjentów należących do grupy wysokiego ryzyka - osób powyżej 65 roku życia, a także pacjentów o obniżonej odporności.

Leczenie pozaszpitalnego zapalenia płuc zwykle przeprowadza się w domu. Aby organizm mógł skutecznie poradzić sobie z czynnikiem wywołującym chorobę, konieczne jest ścisłe przestrzeganie wizyt lekarskich.