Tętniak aorty brzusznej

Tętniak aorty brzusznej jest miejscowym rozszerzeniem światła aorty brzusznej, rozwijającym się w wyniku patologicznej zmiany jego ścian lub anomalii w ich rozwoju. Wśród wszystkich zmian tętniaków naczyń krwionośnych tętniaka aorty brzusznej jest 95%. Choroba jest diagnozowana u każdego dwudziestego mężczyzny w wieku powyżej 60 lat, kobiety cierpią mniej.

Tętniak aorty brzusznej w większości przypadków jest bezobjawowy, ale jednocześnie stopniowo zwiększa objętość (o około 10-12% rocznie). Z czasem ściany statku rozciągają się tak bardzo, że są gotowe do pęknięcia w dowolnym momencie. Rozerwaniu tętniaka towarzyszy masywne krwawienie wewnętrzne i śmierć pacjenta.

Tętniak aorty brzusznej zajmuje 15 miejsce na liście chorób prowadzących do śmierci.

Formy choroby

Najczęściej klinicyści stosują klasyfikację tętniaków aorty brzusznej w oparciu o cechy anatomicznego położenia patologicznych rozszerzeń:

• tętniaki podnerkowe, to znaczy zlokalizowane poniżej gałęzi tętnic nerkowych (obserwowane w 95% przypadków);
• tętniaki nadnercza, tj. znajdujące się powyżej miejsca wydzielania tętnicy nerkowej.

Zgodnie ze strukturą ściany worka tętniaka aorty brzusznej są one podzielone na fałszywe i prawdziwe.

W postaci występu:

• złuszczający;
• w kształcie wrzeciona;
• rozproszone;
• sakralny.

Rodzaje tętniaków

W zależności od przyczyny tętniaka aorty brzusznej mogą być wrodzone (związane z nieprawidłowościami w strukturze ściany naczynia) lub nabyte. Te z kolei są podzielone na dwie grupy:

1. Zapalne (zakaźne, zakaźne-alergiczne, syfilityczne).
2. Niezapalne (urazowe, miażdżycowe).

Przez obecność powikłań:

• nieskomplikowane;
• skomplikowane (zakrzepowe, rozdarte, rozwarstwione).

W zależności od średnicy obszaru ekspansji tętniaka aorty brzusznej są one małe, średnie, duże i gigantyczne.

W przypadku braku szybkiego chirurgicznego leczenia tętniaka aorty brzusznej około 90% pacjentów umiera w ciągu pierwszego roku od rozpoznania.

A. A. Pokrovsky zaproponował klasyfikację tętniaków aorty brzusznej na podstawie częstości procesu patologicznego:

1. Tętniak podnerkowy z długimi proksymalnymi i dystalnymi przesmykami.
2. Tętniak podnerkowy, znajdujący się powyżej poziomu rozwidlenia (rozwidlenia) aorty brzusznej, mający długi proksymalny przesmyk.
3. Tętniak podnerkowy, rozciągający się na obszar rozwidlenia aorty brzusznej, a także tętnic biodrowych.
4. Tętniak aorty brzusznej całkowitej (podnerkowej i nadnerczowej).

Przyczyny i czynniki ryzyka

Wyniki licznych badań wykazały, że miażdżyca jest głównym czynnikiem etiologicznym tętniaka aorty brzusznej, a także innymi lokalizacjami tego patologicznego procesu (aorta piersiowa, łuk aorty). W 80-90% przypadków rozwój choroby jest z tego powodu. Znacznie rzadziej rozwój nabytych tętniaków aorty brzusznej wiąże się z procesami zapalnymi (reumatyzm, mykoplazmoza, salmonelloza, gruźlica, kiła, niespecyficzne zapalenie aorty).

Główną przyczyną tętniaka aorty brzusznej jest miażdżyca

Często tętniak aorty brzusznej powstaje u pacjentów z wrodzoną gorszą strukturą ściany naczyniowej (dysplazja mięśniowo-mięśniowa).

Przyczyny urazowego tętniaka aorty brzusznej:

• urazy kręgosłupa i jamy brzusznej;
• błędy techniczne podczas operacji rekonstrukcyjnych (protetyka, tromboembolektomia, stentowanie lub rozszerzenie aorty) lub angiografia.

Czynnikami zwiększającymi ryzyko powstania tętniaka aorty brzusznej są:

• palenie - palacze stanowią 75% wszystkich pacjentów z tą patologią, im więcej doznań związanych z paleniem i liczba papierosów palonych codziennie, tym większe ryzyko rozwoju tętniaka;
• wiek powyżej 60 lat;
• płeć męska;
• obecność tej choroby u bliskich krewnych (dziedziczna predyspozycja).

Pęknięcie tętniaka aorty brzusznej najczęściej występuje u pacjentów cierpiących na przewlekłe choroby oskrzelowo-płucne i / lub nadciśnienie tętnicze. Ponadto rozmiar i kształt tętniaka wpływa na ryzyko pęknięcia. Symetryczne worki tętniakowe pękają rzadziej niż torby asymetryczne. Olbrzymia ekspansja, osiągająca 9 cm średnicy lub więcej, w 75% przypadków pęka z masywnym krwawieniem i szybką śmiercią pacjentów.

Objawy tętniaka aorty brzusznej

W większości przypadków tętniak aorty brzusznej występuje bez żadnych objawów klinicznych i jest diagnozowany przypadkowo podczas prześwietlenia brzucha, ultradźwięków, diagnostycznej laparoskopii lub regularnego badania palpacyjnego brzucha wykonywanego w związku z inną patologią brzucha.

Tętniak aorty brzusznej w większości przypadków jest bezobjawowy, ale jednocześnie stopniowo zwiększa objętość (o około 10-12% rocznie).

W innych przypadkach objawy kliniczne tętniaka aorty brzusznej mogą obejmować:

• ból brzucha;
• uczucie pełności lub ciężkości w jamie brzusznej;
• uczucie pulsacji w żołądku.

Ból odczuwa się w lewej połowie brzucha. Jego intensywność może wynosić od łagodnego do nie do zniesienia, co wymaga wstrzyknięcia środków przeciwbólowych. Często ból podaje się w okolicy pachwinowej, krzyżowej lub lędźwiowej, dlatego błędnie diagnozuje się zapalenie korzonków, ostre zapalenie trzustki lub kolkę nerkową.

Ból brzucha i pulsowanie mogą sygnalizować tętniak aorty brzusznej

Kiedy rosnący tętniak aorty brzusznej zaczyna wywierać nacisk mechaniczny na żołądek i dwunastnicę, prowadzi to do rozwoju zespołu dyspeptycznego, który charakteryzuje się:

• nudności
• wymioty
• odbijanie powietrzem;
• wzdęcia;
• skłonność do przewlekłych zaparć.

W niektórych przypadkach worek tętniaka wypiera nerkę i ściska moczowód, prowadząc w ten sposób do powstania zespołu urologicznego, który objawia się klinicznie zaburzeniami dysurycznymi (szybkie, bolesne, trudne oddawanie moczu) i krwiomocz (domieszka krwi w moczu).

Jeśli tętniak aorty brzusznej ściska naczynia jąder (tętnice i żyły), u pacjenta rozwija się ból jąder, a także rozwija się żylaki powrózka.

Kompresji korzeni kręgosłupa poprzez zwiększenie wysunięcia aorty brzusznej towarzyszy tworzenie się zespołu objawów rwy kulszowej, który charakteryzuje się utrzymującym się bólem w dolnej części pleców, a także zaburzeniami motorycznymi i sensorycznymi kończyn dolnych.

Kiedy tętniak ściska tętnice i żyły, mężczyzna ma żylaki powrózka

Tętniak aorty brzusznej może powodować przewlekłe naruszenie dopływu krwi w kończynach dolnych, co prowadzi do zaburzeń troficznych i chromania przestankowego.

Kiedy tętniak aorty brzusznej pęka, u pacjenta rozwija się masywne krwawienie, które może doprowadzić do śmierci w ciągu kilku sekund. Objawami klinicznymi tego stanu są:

• nagły intensywny ból (tak zwany ból sztyletu) w jamie brzusznej i / lub dolnej części pleców;
• gwałtowny spadek ciśnienia krwi, aż do rozwoju zapaści;
• uczucie silnej pulsacji w jamie brzusznej.

Kliniczne cechy pęknięcia tętniaka aorty brzusznej są określone przez kierunek krwawienia (pęcherz, dwunastnica, żyła główna dolna, wolna jama brzuszna, przestrzeń zaotrzewnowa). W przypadku krwawienia zaotrzewnowego charakterystyczny jest występujący uporczywy ból. Jeśli krwiak wzrasta w kierunku miednicy, ból promieniuje do krocza, pachwiny, narządów płciowych, uda. Wysoka lokalizacja krwiaka często objawia się atakiem serca.

Dootrzewnowe pęknięcie tętniaka aorty brzusznej prowadzi do szybkiego rozwoju masywnego krwawienia do otrzewnej, obserwuje się ostry ból i wzdęcia. Objaw Shchetkina - Blumberg pozytywny we wszystkich działach. Perkusja określa obecność wolnego płynu w jamie brzusznej.

Jednocześnie z objawami ostrego brzucha pęknięcie tętniaka aorty powoduje powstanie objawów wstrząsu krwotocznego i gwałtowne nasilenie:

• ostra bladość błon śluzowych i skóry;
• poważne osłabienie;
• zimny, lepki pot;
• opóźnienie;
• puls nitkowaty (częste, niskie wypełnienie);
• wyraźny spadek ciśnienia krwi;
• zmniejszenie diurezy (ilość usuniętego moczu).

W przypadku dootrzewnowego pęknięcia tętniaka aorty brzusznej zgon następuje bardzo szybko.

Jeśli worek tętniaka przedostaje się do światła dolnej żyły głównej, towarzyszy temu tworzenie przetoki tętniczo-żylnej, której objawami są:

• bóle zlokalizowane w jamie brzusznej i dolnej części pleców;
• tworzenie się w jamie brzusznej pulsującego guza, nad którym dobrze słyszalne są szmery skurczowo-rozkurczowe;
• obrzęk kończyn dolnych;
• tachykardia;
• narastająca duszność;
• znacząca ogólna słabość.

Stopniowo wzrasta niewydolność serca, co powoduje zgon.

Pęknięcie tętniaka aorty brzusznej do światła dwunastnicy prowadzi do nagłego masywnego krwawienia z przewodu pokarmowego. Ciśnienie krwi pacjenta gwałtownie spada, pojawiają się krwawe wymioty, zwiększa się osłabienie i obojętność na środowisko. Krwawienie z tego rodzaju zerwaniem jest trudne do zdiagnozowania na podstawie krwawienia z przewodu pokarmowego z innych przyczyn, takich jak wrzód żołądka i wrzód dwunastnicy.

Diagnostyka

W 40% przypadków tętniaków aorty brzusznej stanowią one przypadkowe odkrycie diagnostyczne podczas badania klinicznego lub radiologicznego z innego powodu.

Obecność choroby można założyć na podstawie danych uzyskanych podczas wywiadu (wskazanie rodzinnych przypadków choroby), ogólnego badania pacjenta, osłuchiwania i dotykania brzucha. U szczupłych pacjentów czasami można wyczuć pulsującą bezbolesną formację w jamie brzusznej, która ma gęsto elastyczną konsystencję. Podczas osłuchiwania na terenie tej formacji słychać szmer skurczowy.

Najtańszą i najtańszą metodą diagnozowania tętniaka aorty brzusznej jest radiografia ankietowa jamy brzusznej. Na rentgenogramie widoczny jest cień tętniaka, aw 60% przypadków odnotowuje się zwapnienie jego ścian.

Badanie ultrasonograficzne i tomografia komputerowa mogą dokładnie określić rozmiar i lokalizację ekspansji patologicznej. Ponadto, zgodnie z tomografią komputerową, lekarz może ocenić względne położenie tętniaka aorty brzusznej i innych trzewnych naczyń krwionośnych, aby zidentyfikować możliwe nieprawidłowości w łóżku naczyniowym.

Rozpoznanie tętniaka aorty brzusznej wymaga radiografii, USG, CT

Angiografia jest wskazana u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym z ciężką lub niestabilną dusznicą bolesną, znacznym zwężeniem tętnicy nerkowej, u pacjentów z podejrzeniem niedokrwienia krezki oraz u pacjentów z objawami niedrożności tętnic dystalnych (niedrożności).

Jeśli jest to wskazane, można zastosować inne instrumentalne metody diagnostyczne, na przykład laparoskopię, urografię dożylną.

Leczenie tętniaka aorty brzusznej

Obecność tętniaka aorty brzusznej u pacjenta jest wskazaniem do leczenia chirurgicznego, zwłaszcza jeśli występ zwiększa się o więcej niż 0,4 cm rocznie.

Główną operacją tętniaka aorty brzusznej jest tętniak (wycięcie worka tętniaka), a następnie operacja plastyczna usuniętej części naczynia krwionośnego za pomocą protezy wykonanej z dakronu lub innego materiału syntetycznego. Interwencja chirurgiczna odbywa się poprzez dostęp laparotomii (nacięcie brzucha). Jeśli tętnice biodrowe zaangażują się w proces patologiczny, wówczas wykonuje się protezę rozwidlenia aorty i aorty. Przed, podczas i pierwszego dnia po operacji, ciśnienie w jamach serca i wartość pojemności minutowej serca są monitorowane za pomocą cewnika Swan-Ganz.

Operacja tętniaka aorty brzusznej nazywa się tętniakiem.

Przeciwwskazania do wykonania planowanej operacji tętniaka aorty brzusznej to:

• ostry wypadek naczyniowo-mózgowy;
• świeży zawał mięśnia sercowego;
• terminalny etap przewlekłej niewydolności nerek;
• ciężki stopień niewydolności serca i układu oddechowego;
• powszechne zamknięcie tętnic biodrowych i udowych (częściowe lub całkowite zablokowanie przepływu krwi przez nie).

Jeśli pęknie tętniak aorty brzusznej, operacja jest wykonywana zgodnie z istotnymi wskazaniami w nagłych wypadkach.

Tętniak aorty brzusznej zajmuje 15 miejsce na liście chorób prowadzących do śmierci.

Obecnie chirurdzy naczyniowi preferują małoinwazyjne metody leczenia tętniaka aorty brzusznej. Jednym z nich jest endowaskularna proteza patologicznego miejsca ekspansji za pomocą wszczepialnego stentgraftu (specjalna metalowa konstrukcja). Stent jest zamontowany tak, że całkowicie pokrywa całą długość worka tętniaka. Prowadzi to do tego, że krew przestaje wywierać nacisk na ściany tętniaka, tym samym zapobiegając ryzyku jej dalszego wzrostu, a także pęknięcia. Ta operacja z tętniakiem aorty brzusznej charakteryzuje się minimalnym urazem, niskim ryzykiem powikłań w okresie pooperacyjnym i krótkim okresem rehabilitacji.

Możliwe konsekwencje i komplikacje

Główne powikłania tętniaka aorty brzusznej to:

• pęknięcie worka tętniaka;
• zaburzenia troficzne w kończynach dolnych;
• chromanie przestankowe.

Prognoza

W przypadku braku szybkiego chirurgicznego leczenia tętniaka aorty brzusznej około 90% pacjentów umiera w ciągu pierwszego roku od rozpoznania. Śmiertelność operacyjna podczas planowanej operacji wynosi 6–10%. Awaryjne interwencje chirurgiczne wykonywane na tle pęknięcia ściany tętniaka powodują śmierć w 50–60% przypadków.

Zapobieganie

W celu szybkiego wykrycia tętniaka aorty brzusznej u pacjentów cierpiących na miażdżycę tętnic lub obciążonych historią tej patologii naczyniowej zaleca się systematyczną obserwację lekarską z okresowym badaniem instrumentalnym (radiografia jamy brzusznej, ultradźwięki).

Nie bez znaczenia w zapobieganiu powstawaniu tętniaków jest zaprzestanie palenia, aktywne leczenie zakaźnych i ogólnoustrojowych chorób zapalnych.