Przepuklina przeponowa (przepuklina rozworu przełykowego, przepuklina przełykowo-przełykowa) - przemieszczenie struktur anatomicznych jamy brzusznej (pętle jelitowe, odcinek serca żołądka, część przełyku) do klatki piersiowej przez otwór w przeponie. Choroba jest szeroko rozpowszechniona, ale w około połowie przypadków pozostaje nierozpoznana, ponieważ jest bezobjawowa.
Przepuklina przeponowa u dzieci jest rzadka, częstość występowania wzrasta z wiekiem. Tak więc do 40 lat przepuklinę przeponową obserwuje się u około 9% populacji, a po 70 latach - u 69%. Kobiety chorują częściej niż mężczyźni.
Przyczyny i czynniki ryzyka
Przepukliny przeponowe dzielą się na wrodzone i nabyte. U noworodków przepukliny przeponowe reprezentują wady rozwojowe płodu, polegające na zmniejszeniu długości przełyku. Choroba wymaga korekcji chirurgicznej, która jest przeprowadzana w pierwszych miesiącach życia dziecka.
Patologiczny mechanizm powstawania przepukliny przeponowej opiera się na procesach atrofii tkanki łącznej i jej utraty elastyczności, co prowadzi do osłabienia aparatu więzadłowego podtrzymującego przełyk w otworze przepony. W rezultacie pierścień przepony zwiększa swoją średnicę i zamienia się w bramę przepuklinową, przez którą narządy wewnętrzne wystają do jamy klatki piersiowej, zwykle znajdującej się poniżej poziomu przepony.
Z wiekiem w organizmie zachodzą naturalne procesy starzenia, którym towarzyszą zmiany dystroficzne w tkance łącznej, które powodują większość przepuklin przeponowych.
W przypadku braku leczenia przepukliny przeponowej z przedłużonym przebiegiem zapalenia przełyku ryzyko rozwoju złośliwego guza przełyku zwiększa się kilkakrotnie.Choroba często dotyka osoby cierpiące na choroby tkanki łącznej (uchyłkowatość jelit, hemoroidy, żylaki, płaskostopie, zespół Marfana), a także przeszkolone osoby z astenią. Dlatego często łączy się go z innymi typami przepuklin (pępkowa, biała linia brzucha, pachwinowa, udowa).
Czynniki zwiększające ryzyko przepukliny przeponowej to:
- krytyczny nagły lub stały wzrost ciśnienia w jamie brzusznej (tępy uraz brzucha, podnoszenie dużego obciążenia, stopień otyłości II i III, podnoszenie ciężarów i praca wymagająca znacznego wysiłku fizycznego; wodobrzusze, wzdęcia, niezmienne wymioty, przewlekłe zaparcia, powtarzające się narodziny, przedłużony kaszel);
- przewlekłe naruszenie ruchliwości przewodu żołądkowo-jelitowego, obserwowane na tle wielu chorób (kamienne zapalenie pęcherzyka żółciowego, przewlekłe zapalenie trzustki, przewlekłe zapalenie żołądka i dwunastnicy, wrzód trawienny żołądka i dwunastnicy);
- bliznowate procesy zapalne prowadzące do podłużnego skrócenia przełyku i wynikające z termicznego lub chemicznego oparzenia przełyku, wrzód trawienny przełyku, refluksowe zapalenie przełyku, zespół Zollingera-Ellisona.
Formy i stopnie choroby
Zgodnie z cechami budowy anatomicznej przepukliny przeponowe dzielą się na następujące typy:
- przesuwne (osiowe, osiowe) - brzuszna część przełyku, mięśnie sercowe i dno żołądka swobodnie wnikają do jamy klatki piersiowej przez rozszerzony pierścień przeponowy. Kiedy zmienia się pozycja ciała, narządy wracają i zajmują prawidłową pozycję anatomiczną. W praktyce klinicznej najczęściej obserwuje się przesuwające się przepukliny przeponowe, które z kolei dzielą się na częściowo i całkowicie żołądkowo, sercowo-podniebno, sercowo, w zależności od przemieszczonego obszaru;
- przełyk - ich znakiem jest przemieszczenie do jamy klatki piersiowej żołądka, a jego lokalizacja jest przełykowa, to znaczy obok klatki piersiowej części przełyku, a dalsza część przełyku pozostaje w przestrzeni podfrenicznej. Przepukliny przełykowe dzielą się na dno i antrum;
- mieszane - łączą objawy przepuklin przełykowych i przesuwających się przepuklin przeponowych;
- krótki przełyk - wrodzona anomalia rozwoju, prowadząca do „podciągnięcia” żołądka i jego umieszczenia w jamie klatki piersiowej.
Rozróżnia się trzy stopnie przepukliny przeponowej w zależności od danych z badania rentgenowskiego przewodu pokarmowego z kontrastującymi:
- Brzuszna część przełyku wystaje do jamy klatki piersiowej, żołądek przylega do przepony.
- Brzuszna część przełyku znajduje się w jamie klatki piersiowej, żołądek znajduje się w obszarze powiększonego pierścienia przełyku przepony.
- Nad przeponą znajduje się część brzuszna przełyku i żołądka (cardia, dno, ciało).
Objawy przepukliny przeponowej
W co drugim przypadku u pacjentów nie występują objawy przepukliny przeponowej i jest to wynik diagnostyczny. U innych pacjentów choroba objawia się przede wszystkim bólem. Typowym miejscem lokalizacji bólu jest obszar nadbrzusza. Ból może promieniować na plecy, obszar między torebkami. Często nabiera charakteru opasującego, w wyniku czego obraz kliniczny choroby przypomina zapalenie trzustki. U niektórych pacjentów bóle zlokalizowane są za mostkiem, przypominając zawał mięśnia sercowego, dusznicę bolesną (taki ból nazywa się kardialgią nie wieńcową).
Kiedy przepuklina przeponowa zostanie naruszona, stan pacjentów szybko i znacznie się pogarsza.U około 35% pacjentów objawem przepukliny przeponowej jest arytmia, taka jak napadowy tachykardia lub skurcze dodatkowe. Często tacy pacjenci byli od dawna nieskutecznie leczeni przez kardiologów.
Charakterystyczne cechy zespołu bólowego występującego na tle przepukliny przeponowej to:
- wystąpienie ataku po wysiłku fizycznym, jedzeniu, kaszlu, z silnym wzdęciem, w pozycji na brzuchu;
- zanik lub osłabienie po odbijaniu, piciu, zmianie pozycji ciała, głębokim oddechu, wymiotach;
- zyskaj, przechylając się do przodu.
Kiedy przepuklina przeponowa zostanie naruszona, stan pacjentów szybko i znacznie się pogarsza. Pojawiają się:
- skurcz intensywnego bólu, umiejscowiony za mostkiem i promieniujący do pleców;
- ciężkie nudności;
- powtarzające się wymioty z domieszką krwi;
- narastająca duszność;
- sinica;
- tachykardia;
- gwałtowny spadek ciśnienia krwi.
Z biegiem czasu przepuklina przeponowa prowadzi do powstania choroby refluksowej przełyku, której towarzyszy szereg objawów dyspeptycznych (odbijanie powietrza, żółci lub treści żołądkowej, uczucie goryczy w jamie ustnej, regurgitacja niedawno zjedzonego jedzenia, regurgitacja w pozycji leżącej).
Innym patognomonicznym objawem przepukliny przeponowej jest naruszenie przejścia pokarmu przez przełyk, czyli dysfagia. Najczęściej dysfagia nie jest spontaniczna, ale wywołuje:
- czynniki psycho-traumatyczne;
- pochopne jedzenie;
- zbyt gorące lub zimne jedzenie;
- przyjmowanie płynnej lub półpłynnej żywności.
Również jako objawy przepukliny przeponowej mogą być:
- chrypka głosu;
- pieczenie i / lub ból języka;
- czkawka;
- zgaga.
Diagnostyka
W większości przypadków przepuklinę przeponową wykrywa się po raz pierwszy podczas fibrogastroduodenoskopii lub badania rentgenowskiego narządów klatki piersiowej, przełyku i żołądka.
W co drugim przypadku u pacjentów nie występują objawy przepukliny przeponowej i jest to wynik diagnostyczny.Objawami rentgenowskimi przepukliny przeponowej są:
- opóźnione zawieszenie baru w przepuklinie;
- ekspansja przełykowego otworu przepony;
- brak w przestrzeni subfrenicznej cienia przełyku;
- umiejscowienie mięśnia sercowego nad przeponą.
Podczas badania endoskopowego z przepukliną przeponową ujawniają się objawy zapalenia przełyku i zapalenia błony śluzowej żołądka, obecność nadżerek i owrzodzeń błony śluzowej, lokalizacja linii przełykowo-żołądkowej nad kopułą przepony. Aby wykluczyć proces nowotworowy, wykonuje się biopsję wrzodów, a następnie badanie histologiczne uzyskanej biopsji.
W przypadku przepukliny przeponowej może wystąpić krwawienie z nadżerki i wrzody błony śluzowej przełyku i żołądka. Aby zidentyfikować możliwe ukryte krwawienie, pacjentom przepisuje się badanie kału pod kątem krwi utajonej.
Inne metody instrumentalnej diagnostyki przepukliny przeponowej to:
- manometria przełyku - pozwala ocenić stan funkcjonalny zwieraczy gardła-przełyku i serca, amplitudę, czas trwania i charakter (perystaltyczny lub spastyczny) skurczów ścian przełyku;
- miernik pH dożołądkowo i przełykowy;
- impedanometria;
- gastrocardiomonitoring.
Leczenie przepukliny przeponowej
Leczenie zachowawcze przepuklin przeponowych ma na celu wyeliminowanie objawów refluksu żołądkowo-przełykowego.
Wszyscy pacjenci ze zdiagnozowaną przepukliną przeponową powinni znajdować się pod nadzorem lekarza gastroenterologa.Schemat leczenia obejmuje:
- leki zobojętniające sok;
- H2 blokery receptorów histaminowych;
- inhibitory pompy protonowej.
Oprócz terapii lekowej zaleca się pacjentów z przepukliną przeponową:
- porzuć nadmierny wysiłek fizyczny;
- przestrzegać diety (tabela nr 1 według Pevznera);
- Ostatni posiłek dziennie, nie później niż trzy godziny przed snem;
- spać w łóżku z podniesioną głową.
Wskazaniami do chirurgicznego leczenia przepuklin przeponowych są:
- nieskuteczność zachowawczego leczenia choroby;
- pojawienie się zmian dysplastycznych w błonie śluzowej przełyku.
Podczas operacji wzmacnia się więzadło przełykowo-przeponowe, zszywany jest powiększony pierścień przełyku (plastikowa brama przepukliny). W razie potrzeby wykonuje się dodatkowo gastropeksję (utrwalenie żołądka).
W przypadku zwężenia przełyku bliznowaciejącego jest przebijany, a jeśli ta procedura jest nieskuteczna, istnieją wskazania do przełyku.
Możliwe konsekwencje i komplikacje
W pozycji leżącej u pacjentów z przepuklinami przeponowymi często dochodzi do regurgitacji, w której kwaśne treści żołądkowe mogą dostać się do dróg oddechowych, co prowadzi do rozwoju zapalenia tchawicy i oskrzeli, aspiracyjnego zapalenia płuc i astmy oskrzelowej.
Innym powikłaniem przepuklin przeponowych jest wewnętrzne krwawienie z wrzodów trawiennych przełyku, nadżerki i wrzodów błony śluzowej żołądka. Długotrwała utrata krwi prowadzi do rozwoju niedokrwistości z niedoboru żelaza.
Prognoza
Przy terminowym i aktywnym leczeniu rokowanie jest korzystne. Po operacji ryzyko nawrotu jest minimalne.
Z czasem przepuklina przeponowa prowadzi do powstania choroby refluksowej przełyku.W przypadku braku leczenia przepukliny przeponowej z przedłużonym przebiegiem zapalenia przełyku ryzyko rozwoju złośliwego guza przełyku zwiększa się kilkakrotnie.
Zapobieganie
Zapobieganie tworzeniu przepukliny przeponowej obejmuje następujące środki:
- normalizacja masy ciała;
- Wykluczenie nadmiernego wysiłku fizycznego;
- terapia zaparć;
- wzmocnienie mięśni brzucha (fizykoterapia, pływanie, joga).
Wszyscy pacjenci ze zdiagnozowaną przepukliną przeponową powinni być monitorowani przez gastroenterologa i otrzymywać niezbędną terapię w odpowiednim czasie, co znacznie zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań choroby.
