Zakaźne zapalenie wsierdzia

Zakaźne zapalenie wsierdzia jest procesem zapalnym o charakterze zakaźnym, który wpływa na wewnętrzną wyściółkę serca (wsierdzie), która wyściela jej komory i zastawki.

Według różnych autorów częstość zakaźnego zapalenia wsierdzia wynosi od 3 do 10 przypadków na 100 000 populacji. Kobiety chorują dwa razy rzadziej niż mężczyźni.

Przyczyny i czynniki ryzyka

Do rozwoju zakaźnego zapalenia wsierdzia konieczna jest kombinacja kilku czynników:

• uszkodzenie śródbłonka naczyń krwionośnych i wsierdzia;
• przemijająca bakteriemia (tymczasowe krążenie we krwi patogennych lub warunkowo patogennych mikroorganizmów);
• obniżona ogólna odporność;
• naruszenie hemodynamiki i hemostazy.

Przyczyna przejściowej bakteriemii zwykle leży w centrum przewlekłej infekcji w ciele lub w wykonywaniu inwazyjnych (tj. Uszkodzenie integralności skóry) procedur medycznych.

Najczęstszym czynnikiem sprawczym podostrej formy zakaźnego zapalenia wsierdzia jest zielony paciorkowiec.

Ostra postać choroby może powodować:

• Staphylococcus aureus;
• pneumokoki;
• enterokoki;
• E. coli.

Staphylococcus aureus może powodować ostre zakaźne zapalenie wsierdzia

Infekcyjne zapalenie wsierdzia spowodowane infekcją grzybiczą, patogenami beztlenowymi i gram-ujemnymi jest bardzo trudne. Przyczyną grzybiczego zapalenia wsierdzia jest przedłużona antybiotykoterapia lub długotrwały cewnik w żyle.

Mikroorganizmy krążące w krwioobiegu przenikają do jamy serca i przylegają do wsierdzia. Proces ten nazywa się adhezją, jego warunki to upośledzona odporność, a także wrodzone lub nabyte wady zastawkowe.

Zakaźne zapalenie wsierdzia jest obarczone poważnymi powikłaniami, które mogą prowadzić do śmierci: ostrą niewydolnością serca, wstrząsem septycznym, niewydolnością wielonarządową itp.

Zaburzenia hemodynamiczne spowodowane wadami serca przyczyniają się do występowania mikrourazów wsierdzia i zastawek. Przez te obrażenia czynniki zakaźne przenikają do wsierdzia. Kolonie drobnoustrojów bardzo szybko niszczą zastawki, w wyniku czego nie mogą już pełnić swoich funkcji, a u pacjenta rozwija się szybko postępująca niewydolność serca.

Na tle zakaźnego zapalenia wsierdzia występuje uszkodzenie immunologiczne śródbłonka (wewnętrzna warstwa) naczyń włosowatych błon śluzowych i skóry. Przejawia się to objawami krwotocznej kapilarotoksykozy lub zapalenia zakrzepowo-naczyniowego.

Formy choroby

W zależności od przyczyny wystąpienia zakaźne zapalenie wsierdzia występuje:

• pierwotny - proces zakaźny wsierdzia rozwija się na tle początkowo niezmienionych zastawek;
• wtórne - infekcja wsierdzia rozwija się na tle istniejącej patologii aparatu zastawkowego lub naczyń krwionośnych.

Ze względu na przebieg wyróżnia się następujące formy zakaźnego zapalenia wsierdzia:

• ostry - występuje jako powikłanie manipulacji medycznych na naczyniach krwionośnych, sercu lub ostrym stanie septycznym, trwa 1,5-2 miesięcy;
• podostry - występuje przy niewystarczająco aktywnym leczeniu choroby podstawowej lub ostrej postaci zapalenia wsierdzia, trwa dłużej niż 2 miesiące;
• przedłużony - charakteryzuje się powolnym przebiegiem i brakiem wyraźnego pierwotnego skupienia ropno-septycznego.

Zgodnie z aktywnością procesu zapalnego zakaźne zapalenie wsierdzia jest aktywne i nieaktywne (wyleczone).

Proces zapalny i destrukcyjny może przebiegać w ograniczonym stopniu (dotyczy to tylko płatów zastawki serca) lub wykraczać poza dotkniętą zastawkę.

Etapy choroby

W przebiegu klinicznym zakaźnego zapalenia wsierdzia wyróżnia się kilka etapów:

1. Zakaźny toksyczny. Charakteryzuje się przejściową bakteriemią i tworzeniem się roślinności drobnoustrojowej (kolonii) na zastawkach serca i wsierdzia.
2. Odporny na zapalenie (zakaźny i alergiczny). Objawy uszkodzenia narządów wewnętrznych są charakterystyczne, to znaczy objawy powiększenia śledziony, zapalenie nerek, zapalenie wątroby, zapalenie mięśnia sercowego.
3. Dystroficzny. Rozwija się na tle postępującej niewydolności serca i procesu septycznego. Przejawia się jako poważne nieodwracalne uszkodzenie narządów wewnętrznych, w tym martwica mięśnia sercowego.

Bez leczenia zakaźne zapalenie wsierdzia kończy się śmiercią w ciągu 1,5–6 miesięcy od wystąpienia pierwszych objawów.

Objawy

Ostra postać zakaźnego zapalenia wsierdzia charakteryzuje się klinicznie głównie objawami toksemii i bakteriemii. Należą do nich:

• poważna ogólna słabość;
• zmęczenie;
• zmniejszony apetyt;
• utrata masy ciała;
• duszność
• wzrost temperatury ciała do wysokich wartości, któremu towarzyszą ogromne dreszcze;
• obfite pocenie się ze spadkiem temperatury ciała;
• niedokrwistość z niedoboru żelaza;
• ziemisty kolor skóry;
• wybroczyny (małe krwotoki z nakłucia) na błonach śluzowych i powłoce skórnej;
• objaw szczypania (zasinienie z niewielkim urazem skóry).

Klasyczny obraz kliniczny zakaźnego zapalenia wsierdzia

Na tle zakaźnego zapalenia wsierdzia u większości pacjentów obserwuje się również uszkodzenie samego mięśnia sercowego (zapalenie mięśnia sercowego). Podczas osłuchiwania serca słychać odgłosy czynnościowe, których pojawienie się tłumaczy uszkodzenie zastawki i niedokrwistość.

Uszkodzeniu zastawek zastawki aorty i (lub) zastawki mitralnej towarzyszy pojawienie się i postęp objawów ich niewydolności, a także niewydolność serca.

W podostrym zakaźnym zapaleniu wsierdzia dochodzi do nakładania się zakrzepicy z zastawek dotkniętych zastawek serca, w wyniku czego może wystąpić zator naczyń krwionośnych śledziony, nerek i mózgu z utworzeniem zawału serca (martwicy) tych narządów. Badanie ujawnia:

• powiększona wątroba i śledziona (hepatosplenomegalia);
• zapalenie wielostawowe;
• rozproszone (rzadziej - ogniskowe) kłębuszkowe zapalenie nerek.

Diagnostyka

Podczas zbierania wywiadu należy zwrócić szczególną uwagę na wcześniejsze interwencje medyczne i obecność ognisk przewlekłego zakażenia. Potwierdzenie rozpoznania zakaźnego zapalenia wsierdzia przeprowadza się zgodnie z laboratoryjnym i instrumentalnym badaniem pacjenta, w tym:

• ogólne badanie krwi (leukocytoza, przesunięcie wzoru leukocytów w lewo, znaczny wzrost ESR);
• bakteriologiczna hodowla krwi z określeniem wrażliwości na antybiotyki. Analizę tę powtarza się kilka razy, a pobieranie krwi najlepiej przeprowadzić na wysokości gorączki;
• biochemiczne badanie krwi. Zauważono zmiany w stanie immunologicznym (wzrasta stężenie przeciwciał przeciw tkankowych, maleje aktywność hemolityczna dopełniacza) i spektrum białek (wzrasta stężenie a-Globulin, a następnie - A-Globuliny);
• Echokardiografia. Pomaga w wizualizacji roślinności drobnoustrojowej o średnicy większej niż 5 mm na zastawkach serca;
• rezonans magnetyczny lub wielospiralna tomografia komputerowa. Pozwala z dużą dokładnością ocenić stan zastawek, a także całego serca.

W celu zdiagnozowania zakaźnego zapalenia wsierdzia wykonuje się ogólne, biochemiczne, bakteriologiczne badanie krwi

Leczenie

Z zakaźnym zapaleniem wsierdzia pacjent jest hospitalizowany; pokazano ścisłe leżenie w łóżku. Ważnym elementem terapii jest organizacja prawidłowego odżywiania. Dieta powinna być zbilansowana pod względem składników odżywczych, witamin i minerałów, składać się z łatwo przyswajalnych potraw.

Głównym leczeniem są leki. Antybiotyki są przepisywane z uwzględnieniem wrażliwości mikroflory, antybiotyki o szerokim spektrum działania są stosowane przed uzyskaniem wyników antybiogramu.

Według różnych autorów częstość zakaźnego zapalenia wsierdzia wynosi od 3 do 10 przypadków na 100 000 populacji. Kobiety chorują dwa razy rzadziej niż mężczyźni.

Zakaźne zapalenie wsierdzia o etiologii grzybiczej jest leczone amfoterycyną B przez długi okres (do kilku miesięcy). W złożonej terapii farmakologicznej choroby można również stosować inne środki o właściwościach przeciwdrobnoustrojowych (globulina antyistafilokokowa, osocze przeciwistotnokylokokowe, dioksydyna).

Antybiotyki przepisywane w leczeniu zakaźnego zapalenia wsierdzia

Pokazano metody pozaustrojowej detoksykacji (wewnątrznaczyniowe napromienianie ultrafioletem krwi, plazmafereza, hemosorpcja).

W przypadku współistniejących chorób (zapalenie nerek, zapalenie wielostawowe lub zapalenie mięśnia sercowego) do schematu leczenia dodaje się niesteroidowe leki przeciwzapalne.

Wraz ze zniszczeniem zastawek serca wraz z rozwojem ich niewydolności po ustąpieniu procesu zapalnego przeprowadza się operację wymiany zastawek.

Możliwe komplikacje i konsekwencje

Najbardziej niebezpieczne powikłania zakaźnego zapalenia wsierdzia, które mogą prowadzić do śmierci, to:

• ostra niewydolność serca;
• zespół zaburzeń oddechowych;
• zator w naczyniach mózgu lub serca;
• szok septyczny;
• niewydolność wielonarządowa.

Prognoza

Prognozy dotyczące zakaźnego zapalenia wsierdzia są zawsze poważne. Bez leczenia choroba kończy się śmiercią w ciągu 1,5-6 miesięcy od wystąpienia pierwszych objawów. Po rozpoczęciu w odpowiednim czasie antybiotykoterapii śmiertelność wynosi 30%. U około 15% pacjentów zakaźne zapalenie wsierdzia przebiega przewlekle, w którym okresy remisji są zastępowane okresami zaostrzenia.

Zapobieganie

Pacjenci zagrożeni rozwojem zakaźnego zapalenia wsierdzia (z wrodzonymi lub nabytymi wadami serca, zastawkami protetycznymi, patologią naczyniową, ogniskami przewlekłego zakażenia w ciele) powinni znajdować się pod nadzorem lekarza.

Aby zapobiec występowaniu bakteriemii podczas inwazyjnych procedur medycznych, należy przepisać leki przeciwbakteryjne o szerokim spektrum działania.

Ponadto, aby zapobiec rozwojowi zakaźnego zapalenia wsierdzia, konieczne jest:

• regularnie reorganizują ogniska przewlekłej infekcji w ciele;
• unikaj infekcji bakteryjnych i wirusowych, a gdy wystąpią, przeprowadzaj leczenie na czas;
• unikać hipotermii;
• przestrzegać właściwego odżywiania;
• przeprowadzić procedury hartowania.