Udar niedokrwienny

Udar niedokrwienny to stan nagły, który jest ostrym naruszeniem krążenia mózgowego, rozwiniętym z powodu zmniejszenia lub zakłócenia dopływu krwi do dowolnego obszaru mózgu. Z reguły na tle udaru rozwija się martwica dotkniętego obszaru.

Udar niedokrwienny jest niezwykle powszechną patologią, w krajach rozwiniętych w strukturze umieralności zajmuje trzecie miejsce po patologii sercowo-naczyniowej i nowotworach złośliwych. W Rosji rocznie rejestruje się około 450 tysięcy przypadków udaru mózgu (ponad 3 przypadki na 1000 ludności).

Pierwsze opisy choroby znajdują się w pismach Hipokratesa pod nazwą „apopleksja” (grecki ????????? - udar), ale zaangażowanie naczyń krwionośnych zaopatrujących tkankę mózgową w proces patologiczny potwierdzono dopiero w XIX wieku. Pełna klasyfikacja ostrych wypadków mózgowo-naczyniowych, kiedy udar niedokrwienny został przypisany do osobnej kategorii, pojawiła się w 1928 r.

Udar niedokrwienny jest bezpośrednio związany z zaburzeniem drożności naczyń zaopatrujących tkankę mózgową, przeciwko którym występuje ostry brak tlenu i glukozy w zajętych obszarach, rozwijają się nieodwracalne zmiany (neurony pozostają żywe przez 6-8 minut, pod warunkiem, że objętość przepływu krwi w uszkodzonym obszarze wynosi 10- 15 ml na 100 g substancji mózgowej na minutę).

Nieodwracalnie uszkodzony obszar nazywa się niedokrwieniem jądra lub rdzenia, efekt terapeutyczny na tym obszarze nie ma żadnych perspektyw. Strefa niezmienionej strukturalnie tzw. Półcieni niedokrwiennej lub półcieni (objętość przepływu krwi 20 ml lub więcej na 100 g na minutę) znajduje się na obrzeżach centralnego miejsca, gdzie utrzymuje się minimalny poziom witalności przez kilka godzin po katastrofie neurologicznej.

Śmiertelność z powodu udaru niedokrwiennego wynosi 1,23 przypadków na 1000 osób rocznie. W pierwszym miesiącu około 25% pacjentów umiera.

Strefę półcienia z krytycznie niskim poziomem dopływu krwi można uratować przez leczenie nagłe w ciągu pierwszych 3–6 godzin. W przeciwnym razie ustaje metabolizm energetyczny i białkowy, a po restrukturyzacji funkcjonalnej rozwijają się zmiany strukturalne, dochodzi do martwicy tkanki mózgowej uszkodzonego obszaru.

Przyczyny i czynniki ryzyka

Czynnikiem wyzwalającym rozwój udaru niedokrwiennego jest zaprzestanie dopływu krwi do określonego obszaru mózgu z powodu upośledzenia drożności tętnic zasilających lub zmian w hemodynamice, co stanowi podstawową różnicę w stosunku do udaru krwotocznego, gdy naczynie pęka z późniejszym krwawieniem.

Najczęstsze przyczyny niedokrwienia mózgu:

• miażdżycowa choroba naczyniowa mózgu i rdzenia kręgowego średniego i dużego kalibru;
• choroba zakrzepowo-zatorowa;
• krytyczny spadek ciśnienia krwi (BP);
• nieprawidłowość układu naczyniowego mózgu;
• zwężenie tętnicy przegrody;
• uszkodzenie perforowanych tętnic małego kalibru;
• wyraźne zmiany w układzie krzepnięcia.

Wysoki poziom cholesterolu jest jednym z czynników ryzyka udaru niedokrwiennego.

Czynniki ryzyka udaru niedokrwiennego:

• zaawansowany wiek (ryzyko wystąpienia udaru niedokrwiennego u pacjentów w wieku 65–75 lat jest średnio 6 razy większe niż u pacjentów w wieku 40–50 lat);
• hipercholesterolemia;
• cukrzyca (zwiększone ryzyko maksymalnie 4 razy);
• przemijające napady niedokrwienne (TIA) w przeszłości (prawie połowa pacjentów, którzy mieli TIA w ciągu 5 lat rozwija udar niedokrwienny);
• palenie (wzrost ryzyka maksymalnie 4 razy);
• hipowolemia;
• choroba niedokrwienna serca (zwiększone ryzyko maksymalnie 4 razy);
• ostra bradykardia;
• wady zastawkowe serca;
• migotanie przedsionków (zwiększone ryzyko około 5 razy);
• septyczne zapalenie wsierdzia;
• ostra masywna utrata krwi;
• koagulopatia;
• zapalenie naczyń;
• nadciśnienie (zwiększone ryzyko około 5 razy).

Formy choroby

W zależności od patogenezy rozróżnia się następujące typy udaru niedokrwiennego:

• miażdżyca zakrzepowa - rozwija się na tle zwężenia światła naczyń krwionośnych przez masy miażdżycowe;
• sercowo-zatorowy - zatykanie tętnic z zakrzepem utworzonym w jamach serca;
• hemodynamiczny - wyczerpanie mózgowego przepływu krwi z powodu krytycznego spadku ciśnienia krwi;
• lakunar - w ograniczonym obszarze zasilanym przez małą perforowaną tętnicę z powodu jej uszkodzenia podczas nagłych spadków ciśnienia krwi;
• według rodzaju mikrookluzji - zwiększona agregacja płytek w połączeniu ze zwiększoną lepkością krwi.

W Rosji rocznie rejestrowanych jest około 450 tysięcy przypadków udaru niedokrwiennego (ponad 3 przypadki na 1000 ludności).

W zależności od lokalizacji ogniska patologicznego:

• w stawie szyjnym (wewnętrzna tętnica szyjna, przednie lub środkowe tętnice mózgowe);
• w basenie kręgowo-podstawnym (tętnice kręgowe i podstawne, móżdżek, tylna tętnica mózgowa, struktury wzgórzowe);
• lewostronny;
• praworęczny.

W dotkniętym obszarze:

• terytorialny - rozwija się w strefie zaopatrzenia w krew jednej z głównych dużych tętnic, z reguły rozległy;
• strefy zlewisk - na styku obszarów dopływu krwi kilku tętnic, zwykle średniej wielkości;
• lakunar - w obszarach zaopatrzonych w małe perforowane tętnice.

Objawy

Objawy udaru niedokrwiennego można podzielić na 2 duże grupy: objawy mózgowe i ogniskowe.

Objawy mózgowe:

• ostry ból głowy, zawroty głowy;
• nudności, wymioty
• skurcze
• zaburzenia autonomiczne (pocenie się, kołatanie serca, gorączka, szybkie oddychanie, parestezje).

W ciągu 5 lat nawrót udaru niedokrwiennego występuje u jednej trzeciej pacjentów.

Ogniskowe objawy:

• ograniczenie ruchu (porażenie, niedowład) kończyn;
• porażenie, niedowład mięśni twarzy (opadanie kącika ust, oczu, wygładzanie fałdów nosowo-wargowych, „zamiatanie” policzka, asymetryczny uśmiech);
• zaburzenia widzenia („muchy”, świecące paski, kolorowe plamy przed oczami, zmniejszona ostrość widzenia, podwójne widzenie, utrata pól widzenia, w ciężkich przypadkach - całkowita ślepota);
• naruszenie schematu ciała;
• niedowład spojrzenia;
• niepewny chód;
• całkowita lub częściowa utrata mowy, dyzartria, upośledzenie umiejętności czytania i pisania;
• trudność lub niezdolność do wykonywania celowych działań, złożone działania motoryczne;
• dezorientacja w czasie i miejscu;
• zamieszanie świadomości; kontakt jest niemożliwy lub trudny;
• urojenia, halucynacje;
• zaburzenia zachowania (pobudzenie, niespokojne pobudzenie lub wręcz przeciwnie, apatia, obojętność);
• zaburzenia pamięci o innym charakterze; itd.

Jednym z objawów udaru niedokrwiennego jest niedowład i porażenie mięśni twarzy

Zestaw objawów ogniskowych jest charakterystyczny dla konkretnej lokalizacji strefy niedokrwiennej, zasięgu zmiany, obecności współistniejących czynników obciążających.

Diagnostyka

Rozpoznanie udaru niedokrwiennego opiera się na kompleksowej ocenie danych obiektywnych i instrumentalnych metod badawczych:

• badanie neurologiczne;
• Badanie ultrasonograficzne tętnic głowy i szyi;
• obrazowanie komputerowe i rezonans magnetyczny;
• angiografia;
• przezczaszkowa ultrasonografia dopplerograficzna;
• badania elektroencefalograficzne.

Udar niedokrwienny skanu tomografii komputerowej

Leczenie

Leczenie udaru niedokrwiennego odbywa się w kilku kierunkach:

• przywrócenie dopływu krwi do stref hipoperfuzji (utrzymanie hemodynamiki układowej, tromboliza leków, terapia przeciwzakrzepowa i przeciwpłytkowa, chirurgiczne metody recyrkulacji: zastosowanie mikroanastomoz, trombektomia, operacje rekonstrukcyjne na tętnicach);
• neuroprotekcja tkanki mózgowej przed szkodliwym działaniem toksycznych metabolitów;
• normalizacja funkcji oddychania zewnętrznego (sanacja drzewa oskrzelowego, instalacja przewodu, hiperbaryczne natlenienie, jeśli to konieczne, wentylacja mechaniczna);
• normalizacja układu sercowo-naczyniowego;
• kontrola i regulacja homeostazy (poziom glukozy, równowaga woda-sól);
• zmniejszenie obrzęku mózgu;
• leczenie objawowe (leki przeciwdrgawkowe, przeciwwymiotne, uspokajające, uspokajające, przeciwpsychotyczne).

Po długotrwałym udarze niedokrwiennym nie więcej niż 1/5 pacjentów powraca do pełnoprawnej pracy i aktywności społecznej.

Możliwe komplikacje i konsekwencje

Powikłaniami udaru niedokrwiennego mogą być:

• zapalne zapalenie płuc;
• zespół zaburzeń oddechowych;
• odleżyny;
• przystąpienie do wtórnej infekcji, posocznicy;
• zakrzepica żył kończyn dolnych;
• niedotlenienie wrzodu żołądka;
• wtórny krwotok;
• obrzęk mózgu z zaburzeniami czynności układu oddechowego i serca;
• zatorowość płucna;
• epistat;
• zespół nadciśnienia-płynu mózgowo-rdzeniowego;
• obrzęk płuc;
• śpiączka, śmierć.

Prognoza

Śmiertelność z powodu udaru niedokrwiennego wynosi 1,23 przypadków na 1000 osób rocznie. W pierwszym miesiącu około 25% pacjentów umiera. Zauważono, że im bardziej wyraźny jest deficyt neurologiczny zgodnie z wynikami pierwszego miesiąca choroby, tym mniej prawdopodobne jest przywrócenie jakości życia. W ciągu 5 lat nawrót udaru niedokrwiennego występuje u jednej trzeciej pacjentów.

Około 30% pacjentów, którzy doświadczyli katastrofy neurologicznej, potrzebuje pomocy z zewnątrz, a 20% nie może samodzielnie się poruszać. Nie więcej niż 1/5 pacjentów powraca do pełnoprawnej pracy i aktywności społecznej.

Zapobieganie

1. Zmiana stylu życia, odrzucenie złych nawyków.
2. Zmniejszenie nadwagi.
3. Kontrola chorób przewlekłych.
4. Odpowiedni tryb aktywności fizycznej.
5. Terminowe leczenie nadciśnienia tętniczego.
6. Terapia przeciwpłytkowa.
7. Regularne przyjmowanie leków obniżających poziom lipidów (statyn).