Krwotok mózgowy

Krwotok mózgowy lub udar krwotoczny (z łaciny insultus - udar) jest najcięższą postacią wypadku naczyniowo-mózgowego wynikającego z pęknięcia patologicznie zmienionych naczyń pod wpływem wysokiego ciśnienia krwi.

Nagle rozpoczyna się udar krwotoczny, czasami zwiastunami zbliżającego się krwotoku mózgowego może być ból głowy, zawroty głowy, przypływ krwi do twarzy i widzenie obiektów w czerwonym świetle. Częściej zdarza się w ciągu dnia, u szczytu aktywności fizycznej lub emocjonalnej, podczas podniecenia, z przepracowaniem. Udar krwotoczny dotyka z reguły osoby w wieku 45-60 lat z historią czynników sprawczych.

Krwotok mózgowy niesie ze sobą wysokie ryzyko śmierci i poważne nieodwracalne konsekwencje, aż do inwalidztwa.

Przerzedzone ściany naczyń można łatwo oderwać od masywnego przełomu krwi. Krew przepycha tkankę mózgową i wypełnia jamę, tworząc krwiak śródmózgowy (guz krwi), który wywiera nacisk na otaczającą tkankę, powoduje kompresję pnia mózgu i uszkodzenie ośrodków witalnych.

U noworodków występują częste krwotoki w mózgu, które występują podczas porodów trudnych i traumatycznych. Najczęstszą lokalizacją takich krwotoków są półkule mózgowe i tylny dół czaszki. Z krwotokiem w mózgu u noworodków w wywiadzie z reguły odnotowuje się następujące fakty:

• pierwsze narodziny z całkowitym czasem trwania porodu i wygnania 2-3 godziny lub mniej;
• trudny poród, który wymaga zastosowania dużych kleszczy;
• duże owoce ze stosunkowo małym i sztywnym kanałem porodowym.

Udary krwotoczne stanowią 15–20% struktury chorób związanych z wypadkami naczyniowo-mózgowymi. Na 100 000 populacji przypada 15–35 przypadków, a liczba ta stale rośnie.

Przyczyny krwotoku mózgowego i czynniki ryzyka

Przyczyny krwotoków mózgowych mogą być czynnikami, które zmieniają grubość i przepuszczalność ścian naczyń krwionośnych, a także właściwości reologiczne krwi.

Najczęstsze z nich to:

• nadciśnienie w połączeniu ze zmianami miażdżycowymi tętnic mózgu;
• nadciśnienie tętnicze;
• wrodzone wady naczyniowe mózgu (naczyniaki, tętniaki mózgu);
• miażdżyca mózgu;
• choroby krwi (policytenia, białaczka itp.);
• zatrucie, któremu towarzyszy skaza krwotoczna (mocznica, posocznica);
• zaburzenia krwawienia (hemofilia, przedawkowanie leków trombolitycznych).

Transport pacjentów z podejrzeniem krwotoku do mózgu odbywa się przy podniesionym końcu głowy.

Czynniki ryzyka obejmują:

• udary krwotoczne w historii rodziny;
• nadciśnienie, dusznica bolesna, historia encefalopatii dysko-krążeniowej;
• cukrzyca;
• otyłość brzuszna;
• skłonność do mikrozakrzepicy;
• palenie; nadużywanie alkoholu;
• siedzący tryb życia;
• tolerancja na stres.

Formularze

W zależności od lokalizacji krwotoki śródmózgowe dzielą się na następujące typy:

• krwotoki miąższowe (śródmózgowe) w półkulach mózgowych lub w strukturach tylnego dołu czaszki (móżdżek i pień mózgu);
• krwotoki komorowe w komorach mózgu;
• shell - krwotoki w przestrzeniach międzypowłokowych mózgu;
• połączone - jednocześnie wpływając na miąższ mózgu, błony i / lub komór.

Z kolei krwotoki muszlowe dzielą się na:

• podpajęczynówkowy;
• znieczulenie zewnątrzoponowe;
• podtwardówkowy.

Połączone krwotoki dzielą się na:

• podpajęczynówkowo-miąższowy;
• parenchymal-subarachnoid;
• miąższowa komora.

Etapy

Podczas choroby wyróżnia się następujące etapy:

1. Najostrzejszy okres to pierwsze 5 dni.
2. Ostry okres wynosi 6-14 dni.
3. Wczesny okres rekonwalescencji trwa od 3 tygodni do 6 miesięcy.
4. Późny okres rekonwalescencji - od 6 miesięcy do 2 lat.
5. Okres trwałych zjawisk rezydualnych wynosi ponad 2 lata.

Objawy krwotoku mózgowego

Obraz kliniczny krwotoku mózgowego obejmuje objawy mózgowe i ogniskowe.

Objawy krwotoku mózgowego w mózgu:

• intensywny ból głowy;
• nudności, wymioty, które mogą być wielokrotnego użytku;
• wysokie ciśnienie krwi;
• szybki, pracowity, ochrypły oddech;
• powolny, napięty puls;
• obfite pocenie się (nadmierne pocenie się);
• naruszenie koordynacji ruchów, orientacji w czasie i przestrzeni;
• hipertermia do 41 ° C;
• pulsacja naczyń krwionośnych na szyi;
• akrocyjanoza (fioletowo-cyjanotyczny kolor skóry);
• zatrzymanie moczu lub mimowolne oddawanie moczu;
• porażenie (niedowład połowiczny) lub osłabienie mięśni w jednej połowie ciała w połowie ciała (niedowład połowiczny);
• zaburzenia artykulacji;
• upośledzenie funkcji poznawczych;
• zaburzenia świadomości (od oszałamiającej do głębokiej śpiączki atonicznej).

Pacjenci z podejrzeniem udaru krwotocznego są hospitalizowani w trybie nagłym.

W początkowej fazie udaru może rozwinąć się śpiączka, która charakteryzuje się poważnym upośledzeniem świadomości i zaburzeniami czynności serca i oddychania, utratą wszystkich odruchów. Pacjent leży na plecach, kąt ust jest obniżony, jego policzek jest wydmuchany po stronie paraliżu (objaw żagla), wszystkie mięśnie są rozluźnione. Co więcej, hemiplegia obserwuje się po stronie przeciwnej do miejsca uszkodzenia. Zazwyczaj zaburzenia są wyrażane w rękach w większym stopniu niż w nogach.

Ogniskowe objawy zwykle łączy się z mózgowym. Nasilenie i charakter manifestacji objawów ogniskowych zależy od lokalizacji krwotoku, wielkości ogniska krwotocznego, rodzaju patologii naczyniowej. Objawy obejmują:

• utrata reakcji źrenicy na światło;
• ostry spadek ostrości wzroku, koła i „muchy” przed oczami;
• zanik głębokich odruchów;
• nasilenie depresji oddechowej i hemodynamiki;
• drgawki;
• objawy patologiczne stopy;
• anosognozja;
• naruszenie wzorców ciała i orientacja prawostronna;
• ataksja
• zwężenie źrenicy.

Najpoważniejsze są pierwsze dwa do trzech tygodni po krwotoku mózgowym. Nasilenie stanu w tym okresie wynika z powstawania krwiaka i postępującego obrzęku mózgu. Pod koniec pierwszego miesiąca objawy mózgowe ustępują, bardziej wyraźne z powodu zmian ogniskowych, od których zależy dalszy przebieg choroby, powikłania i konsekwencje krwotoku w mózgu.

Diagnostyka

Diagnoza nie jest trudna w przypadku ostrego początku choroby, pojawienia się upośledzonej świadomości na tle wysokiego ciśnienia krwi i rozwoju różnych objawów ogniskowych. Jeśli krwotok w mózgu zaczyna się stopniowo i rozwija bez zaburzeń świadomości, wówczas przeprowadza się kompleksowe badanie, które obejmuje wykonanie wywiadu, badanie kliniczne i badanie fizykalne - określając możliwe czynniki sprawcze, szybkość i sekwencję objawów. Aby ocenić nasilenie objawów neurologicznych i upośledzone funkcje narządów i układów, stosuje się specjalistyczne skale punktowe.

Konieczne jest rozpoczęcie leczenia krwotoku mózgowego w ciągu pierwszych 3-6 godzin od momentu rozwoju choroby.

Badanie laboratoryjne obejmuje ogólne testy kliniczne, biochemiczne badania krwi, kompleksową analizę wskaźników krzepnięcia krwi. Względna limfopenia, leukocytoza, hiperglikemia, zmniejszona lepkość i właściwości krzepnięcia występują we krwi.

Diagnostyka instrumentalna:

• obrazowanie komputerowe i rezonans magnetyczny - wykrywanie ognisk o zwiększonej gęstości miąższu mózgu, określanie wielkości i lokalizacji krwiaka śródmózgowego;
• echoencefaloskopia - określ przemieszczenie struktur środkowych w kierunku przeciwnym do ogniska;
• angiografia - za jego pomocą można zidentyfikować tętniak, przemieszczenie naczyń śródmózgowych, określić strefy naczyniowe;
• nakłucie lędźwiowe (przepisane do diagnozy krwotoku podpajęczynówkowego) - czerwone krwinki znajdują się w płynie mózgowo-rdzeniowym;
• oftalmoskopia - wykrywane są oznaki uszkodzenia siatkówki oka (krwotok siatkówki, zwężenie i przemieszczenie żył siatkówki).

Leczenie krwotoku mózgowego

Pacjenci z podejrzeniem udaru krwotocznego są hospitalizowani w trybie nagłym. Ich transport odbywa się przy podniesionym końcu głowy. Konieczne jest rozpoczęcie terapii w ciągu pierwszych 3–6 godzin od momentu rozwoju choroby.

Leczenie krwotoków mózgowych obejmuje resuscytację (leczenie niezróżnicowane) i zróżnicowane leczenie.

Śmierć następuje z powodu przebicia krwi do komór mózgu lub porażki ważnych ośrodków macierzystych, co prowadzi do obrzęku mózgu.

Zasady niezróżnicowanej terapii:

• leczenie niewydolności oddechowej - aktywna tlenoterapia, usuwanie śluzu z dróg oddechowych, intubacja dotchawicza oraz stosowanie mechanicznej aparatury wentylacyjnej z objawami niewydolności oddechowej. Z towarzyszącym obrzękiem płuc - wdychanie tlenu oparami alkoholu etylowego;
• leczenie zaburzeń sercowo-naczyniowych, kontrola ciśnienia krwi - stosowanie beta-blokerów, blokerów kanałów wapniowych, diuretyków, inhibitorów ACE, leków kardiotonicznych, kortykosteroidów;
• normalizacja równowagi wodno-elektrolitowej i równowagi kwasowo-zasadowej, osmolarność krwi u pacjentów w śpiączce - wprowadzenie leków przeciwnadciśnieniowych lub wazopresorów, roztwory soli;
• walka z obrzękiem mózgu - kortykosteroidy, diuretyki osmotyczne;
• korekcja hipertermii, zaburzenia autonomiczne - przeciwgorączkowe, przeciwpsychotyczne, regulacja czynności jelit;
• poprawa metabolizmu mózgowego - leki nootropowe.

Główne kierunki zróżnicowanej terapii:

• eliminacja obrzęku mózgu;
• obniżenie ciśnienia krwi ze znacznym wzrostem;
• zapobieganie i leczenie skurczu mózgu;
• walka z niedotlenieniem i zaburzeniami metabolicznymi mózgu;
• zwiększone właściwości krzepnięcia krwi i zmniejszenie przepuszczalności ściany naczyń;
• normalizacja funkcji autonomicznych;
• zapobieganie powikłaniom.

Chirurgiczne leczenie krwotoku odbywa się przy objętości krwiaka do 100 ml i jego dostępnej lokalizacji. W przypadku krwotoku podpajęczynówkowego z tętniaka w ciągu pierwszego dnia wykonuje się embolizację i balonowanie tętnic.

W okresie rekonwalescencji przepisane leki nootropowe, masaż, procedury fizjoterapeutyczne, ćwiczenia fizjoterapeutyczne.

Komplikacje i konsekwencje krwotoku mózgowego

Krwotok mózgowy może prowadzić do obrzęku mózgu, przełomu krwi w komorach mózgu z rozwojem hemocefalii (tamponady komorowej) i ostrego wodogłowia obturacyjnego oraz wnikania krwi do przestrzeni podpajęczynówkowej. Ponadto krwotokom mózgowym może towarzyszyć rozwój DIC, co z kolei prowadzi do lokalnych i powszechnych zaburzeń mikrokrążenia w mózgu i innych narządach.

Prognoza

Krwotok mózgowy niesie ze sobą wysokie ryzyko zgonu (w ciągu pierwszego miesiąca po krwotoku śmiertelność wynosi 30–60%) oraz poważne nieodwracalne konsekwencje, aż do inwalidztwa (u 60% pacjentów). Ponadto udar krwotoczny często występuje wielokrotnie.

Nagle rozpoczyna się udar krwotoczny, czasami zwiastunami zbliżającego się krwotoku mózgowego może być ból głowy, zawroty głowy, przypływ krwi do twarzy i widzenie obiektów w czerwonym świetle.

Śmierć następuje z powodu przebicia krwi do komór mózgu lub porażki ważnych ośrodków macierzystych, co prowadzi do obrzęku mózgu.

Przy sprzyjającym przebiegu choroby pacjenci wychodzą ze śpiączki, świadomość stopniowo powraca, odruchy powracają, objawy mózgowe ustępują, ruchy, mowa i wrażliwość stopniowo powracają. Sukces przywrócenia upośledzonych funkcji zależy nie tylko od lokalizacji ogniska i ciężkości stanu, ale także od tego, jak dobrze i ostrożnie przeprowadzane są działania rehabilitacyjne.

Zapobieganie

Zapobieganie krwotokom w mózgu obejmuje przede wszystkim eliminację chorób, które mogą do niego prowadzić - patologii naczyń mózgowych i nadciśnienia.

Inne środki zapobiegawcze obejmują:

• kontrola cholesterolu we krwi;
• rzucenie palenia, nadużywanie alkoholu;
• utrzymanie normalnej masy ciała;
• zdrowe odżywianie.