Niedokrwienny udar mózgu: rokowanie na życie i przywrócenie utraconych funkcji

Rokowanie w przypadku udaru niedokrwiennego mózgu zależy od ciężkości choroby, skuteczności i terminowości środków terapeutycznych oraz zdolności rezerwowych organizmu.

Według statystyk najwyższą śmiertelność z powodu udaru niedokrwiennego obserwuje się w pierwszym miesiącu - 15–25% pacjentów umiera, 40% z nich w ciągu pierwszych dwóch dni po ataku. Do końca pierwszego roku 60-70% pacjentów przeżywa, w ciągu pięciu lat - 50%, po 10 latach - 25%. Nawrót udaru mózgu w ciągu pięciu lat występuje u 30% pacjentów.

W pierwszym miesiącu po udarze zaburzenia neurologiczne prowadzące do niepełnosprawności obserwuje się u 60–70% pacjentów, a po sześciu miesiącach - u 40%, po roku - u 30%. Najlepszą dynamikę rehabilitacji obserwuje się w pierwszych trzech miesiącach. Jeśli upośledzonych funkcji nie można przywrócić w ciągu roku, ich odzyskanie jest mało prawdopodobne.

Terminowa interwencja chirurgiczna i leczenie farmakologiczne mogą zminimalizować konsekwencje i zmniejszyć śmiertelność w udarze niedokrwiennym mózgu do 30%.

Czynniki, od których zależy prognoza

Istnieje wiele czynników, które wpływają na rokowanie udaru niedokrwiennego mózgu:

• wiek pacjenta - rokowanie w przypadku udaru niedokrwiennego mózgu u osób starszych jest gorsze;
• lokalizacja i objętość ogniska martwicy substancji mózgowej - im większy obszar uszkodzenia mózgu, tym większe prawdopodobieństwo uszkodzenia funkcji życiowych, zdolności intelektualnych i wrażliwych. Prawdopodobieństwo zgonu wzrasta, jeśli ognisko niedokrwienne znajduje się w obszarze ważnych ośrodków mózgu;
• przyczyny i początkowe nasilenie udaru - rokowanie jest najmniej korzystne w przypadku udarów niedokrwiennych pochodzenia miażdżycowego, którym towarzyszy zakrzepica mózgowa;
• nasilenie obrazu klinicznego - prawdopodobieństwo wyzdrowienia można określić na podstawie nasilenia zaburzeń neurologicznych. Korzystnym kryterium rokowania jest przywrócenie upośledzonych funkcji motorycznych w pierwszym miesiącu po udarze;
• rozwój powikłań i konsekwencji - przyczyną śmierci i niepełnosprawności może być obrzęk mózgu, uszkodzenie tułowia lub móżdżku, całkowity lub częściowy paraliż, wtórne niedokrwienie mózgu, powikłania sercowe, depresja świadomości, zapadnięcie w śpiączkę, uszkodzenie ośrodka oddechowego, upośledzenie funkcji poznawczych, krwotoczna transformacja niedokrwienna zawał serca

Czynniki pogarszające rokowanie w ostrym wypadku mózgowo-naczyniowym obejmują choroby układu sercowo-naczyniowego, obecność chorób współistniejących na etapie dekompensacji, zaburzenia endokrynologiczne, udar w wywiadzie.

Prognozy dotyczące życia z udarem niedokrwiennym zależą między innymi od terminu przyjęcia do szpitala i rozpoczęcia resuscytacji, umiejętności specjalistycznej opieki medycznej i wczesnego rozpoczęcia rehabilitacji.

Udar zakrzepowo-zatorowy stanowi do 75% wszystkich udarów niedokrwiennych, a ten typ jest uważany za jedną z głównych przyczyn śmierci z powodu zawału mózgu: śmierć w pierwszym miesiącu wynosi 20–25%.

Rokowanie w zależności od etiologii udaru niedokrwiennego

Wyróżnia się trzy główne typy udarów niedokrwiennych w zależności od patogenetycznych cech objawów.

1. Zakrzepowo - zatorowy - związany z zablokowaniem światła naczynia przez zakrzep. Z kolei udar zakrzepowo-zatorowy ma charakter miażdżycowo-zakrzepowy i sercowo-zatorowy. W przypadku udaru zakrzepowo-zatorowego typu niedokrwiennego dochodzi do zakrzepicy tętniczej z powodu odpadającej płytki miażdżycowej. Udar niedokrwienny serca pojawia się, gdy w jamach serca tworzy się skrzep krwi, a następnie z przepływem krwi wprowadzanej do układu tętniczego mózgu. Udar zakrzepowo-zatorowy obejmuje również hemodynamiczny atak serca (inna nazwa udaru niedokrwiennego), który występuje częściej u pacjentów w podeszłym wieku. Ten typ incydentu naczyniowo-mózgowego rozwija się w wyniku gwałtownego spadku ciśnienia krwi na tle zwężenia naczyń mózgu i szyi o charakterze miażdżycowym.
2. Reologiczne - spowodowane przez naruszenie właściwości reologicznych krwi. Zablokowanie naczyń krwionośnych przez skrzepy krwi w tym przypadku powoduje zaburzenia w układzie krzepnięcia krwi.
3. Lacunar - powstaje, gdy dotknięte są małe tętnice wewnątrzczaszkowe, często wywołuje wysokie ciśnienie krwi. Prognozy dotyczące udaru lakunarnego są korzystne nawet dla osób starszych: z reguły dochodzi do wznowienia upośledzenia funkcji, śmiertelny wynik obserwuje się tylko w 2% przypadków. Czasami po chorobie obserwuje się częściowe efekty resztkowe. Jednak w wyniku częstych nawrotów nadciśnienia tętniczego z uszkodzeniem małych tętnic penetrujących może rozwinąć się tak zwany stan lakunarny mózgu, w którym rozprzestrzeniają się krwotoki i pogarsza się ogólny stan pacjenta.

Tylko 10% pacjentów nadal ma szansę na powrót do zdrowia po czterech miesiącach śpiączki mózgowej spowodowanej niedokrwiennym uszkodzeniem mózgu.

W przypadku udaru niedokrwiennego najbardziej niekorzystnym rokowaniem są miażdżycowo-zakrzepowe, sercowo-zatorowe lub hemodynamiczne typy udaru mózgowo-naczyniowego. Udar zakrzepowo-zatorowy stanowi do 75% wszystkich udarów niedokrwiennych, a ten typ jest uważany za jedną z głównych przyczyn śmierci z powodu zawału mózgu: śmierć w pierwszym miesiącu wynosi 20–25%.

Niekorzystne rokownicze objawy udaru mózgu

Istnieją objawy, które pogarszają ogólne rokowanie udaru niedokrwiennego na całe życie:

• ucisk świadomości;
• brak zdolności do samodzielnego poruszania się (pacjent może tylko otwierać i zamykać powieki), brak mowy, przy jednoczesnym zrozumieniu sytuacji pacjenta;
• wyraźne zaburzenia poznawcze i emocjonalno-wolicjonalne;
• dysfagia (trudności w połykaniu);
• uporczywa hipertermia - mówi o porażce centrum termoregulacji i zaostrza niedokrwienne uszkodzenie tkanki mózgowej. Spadek temperatury ciała o 1 ° C podwaja szanse na korzystny wynik;
• hipertoniczność mięśni, przechylenie głowy w jednym kierunku, drgawki konwulsyjne lub przedłużające się napady padaczkowe, brak koordynacji ruchów, utrata kontroli nad ciałem;
• nietrzymanie moczu;
• uporczywy paraliż spojrzenia, zaburzenia ruchów gałek ocznych (wahania podobne do wahadła lub powolne ruchy gałek ocznych, brak synchronizacji ruchów gałek ocznych);
• naruszenie parametrów hemodynamicznych (poważne zaburzenia rytmu serca, wysokie ciśnienie krwi);
• brutto niedowład połowiczny (osłabienie mięśni jednej strony ciała);
• choroby somatyczne na etapie dekompensacji, ciężkie choroby zakaźne i zapalne;
• patologiczne rodzaje oddychania: oddychanie Kussmaul (głęboki hałaśliwy wdech i zwiększony wydech), oddychanie Cheyne-Stokesa (przemienne głębokie oddechy i powierzchowne ruchy oddechowe, oddychanie Biot (długie przerwy między oddechami);
• śpiączka - szanse na powrót do zdrowia po czterech miesiącach śpiączki mózgowej spowodowanej niedokrwiennym uszkodzeniem mózgu pozostają tylko u 10% pacjentów.

Czynniki pogarszające rokowanie w ostrym wypadku mózgowo-naczyniowym obejmują choroby układu sercowo-naczyniowego, obecność chorób współistniejących na etapie dekompensacji, zaburzenia endokrynologiczne, udar w wywiadzie.

Szansa na śmierć

Najczęściej przyczyną śmierci w udarze niedokrwiennym są:

• obrzęk mózgu - ognisko niedokrwienia rozciąga się w górę i w dół od miejsca uszkodzenia, pień mózgu jest zaangażowany w proces patologiczny, rozwija się śpiączka;
• niedokrwienie głębokich struktur mózgu - zaburzenia krążenia mózgowego wpływają na głębokie części mózgu i struktury podkorowe;
• powikłania - zablokowanie tętnicy płucnej lub jej gałęzi skrzepami krwi, posocznica, choroba płuc, zastoinowe zapalenie płuc, zawał mięśnia sercowego, niewydolność nerek;
• powtarzające się niedokrwienie pnia mózgu;
• krwotoczna transformacja udaru niedokrwiennego - na tle postępu patologicznego uszkodzenia naczyń krwionośnych występują krwotoki wybroczyny, łączące się w duże ogniska krwotoku;
• udar skojarzony - jednoczesne wystąpienie krwotoku w jednym obszarze mózgu i zmiany niedokrwienne w innym.

Wczesna diagnoza i rozpoczęcie leczenia poprawia rokowanie po udarze

Indywidualne skale oceny ryzyka

W celu dokładniejszego prognozowania w praktyce klinicznej stosuje się kilka niezależnych skal odzwierciedlających stopień upośledzenia czynnościowego i deficytu neurologicznego. Stan neurologiczny pacjenta po udarze ocenia się dynamicznie: w fazie ostrej (1. tydzień), przy wypisie, po sześciu miesiącach, roku itp. Wynik udaru ocenia się za pomocą punktów, ich ilość określa nasilenie i rokowanie choroby.

New York Institute of Health Stroke Scale NIHSS

Skala służy do oceny nasilenia zaburzeń neurologicznych ostrego okresu udaru niedokrwiennego. Stan pacjenta ocenia się na podstawie poziomu świadomości, funkcji mowy, ruchliwości i koordynacji ruchów mięśni, wrażliwości na ból, kontroli ruchów kończyn górnych i dolnych itp.

Według statystyk najwyższą śmiertelność z powodu udaru niedokrwiennego obserwuje się w pierwszym miesiącu - 15–25% pacjentów umiera, 40% z nich w ciągu pierwszych dwóch dni po ataku.

Zatem 3-5 punktów w tej skali odpowiada łagodnemu poziomowi deficytu neurologicznego, z całkowitym wynikiem poniżej 10, prawdopodobieństwo powrotu pacjenta do zdrowia w ciągu roku wynosi 60–70%, a przy wyniku powyżej 20 punktów do 16%. Wynik 25 punktów odpowiada ciężkiemu poziomowi deficytu neurologicznego i jest przeciwwskazaniem do leczenia trombolitycznego.

Skala Rankina

Zmodyfikowana skala Rankina ma na celu określenie stopnia niepełnosprawności. Służy do identyfikacji ryzyka i zapobiegania wtórnym atakom, pomaga oceniać i analizować skuteczność środków rehabilitacyjnych. Skala uwzględnia wiek pacjenta, ciśnienie krwi, nasilenie i czas trwania objawów klinicznych, obecność cukrzycy.

Skala Rankina określa pięć stopni niepełnosprawności po udarze: zero odpowiada brakowi znacznej niepełnosprawności i zdolności pacjenta do wykonywania wszystkich czynności związanych z opieką osobistą i codziennymi obowiązkami, a 5 - ciężkiej niepełnosprawności: pacjent jest przykuty do łóżka, niezdolny do zaspokojenia swoich potrzeb fizycznych, wymaga stałej nadzór i opieka.

Skala Barthel

Skala ta uwzględnia wskaźniki odzwierciedlające zdolność pacjenta do służenia sobie, wykonywania codziennych czynności na etapie powrotu do zdrowia. Jednak w przypadku łagodnych udarów skala ta nie jest wystarczająco czuła, ponieważ ma „efekt pułapu” u pacjentów z niewielkimi konsekwencjami udaru. Zakres skali Barthel wynosi od 0 do 100:

• 100 punktów - całkowita niezależność w życiu codziennym;
• 61–90 - umiarkowana zależność; pacjent wykonuje ponad 50% wysiłku niezbędnego do wykonania określonej funkcji;
• 21–60 - wyraźna zależność od innych;
• 0–20 - samoobsługa nie jest możliwa.

Do końca pierwszego roku 60-70% pacjentów przeżywa, w ciągu pięciu lat - 50%, po 10 latach - 25%. Nawrót udaru mózgu w ciągu pięciu lat występuje u 30% pacjentów.

Prognozy dotyczące uszkodzeń różnych części mózgu

W przypadku uszkodzenia pnia mózgu w 65% przypadków dochodzi do zgonu w ciągu pierwszych dwóch dni od wystąpienia choroby. W wyniku terminowej hospitalizacji i odpowiedniej terapii rokowanie jest nieco lepsze. W pierwszych miesiącach po rozwoju zaburzeń w okolicy pnia mózgu lekarze pozytywnie prognozują przywrócenie upośledzenia funkcji motorycznych, w przyszłości tempo zwalnia. W niektórych przypadkach funkcja motoryczna zostaje częściowo przywrócona w ciągu roku od początku choroby.

W przypadku niedokrwiennego udaru móżdżku w początkowym okresie prawdopodobieństwo rozwoju ciężkiego obrzęku dotkniętego obszaru jest wysokie. Jeśli w ciągu pierwszego dnia pacjentowi nie udzielono opieki medycznej, obrzęk zaczyna ściskać struktury pnia, co może prowadzić do nieodwracalnego uszkodzenia pnia mózgu, ostrej niedrożności wodogłowia, śpiączki i śmierci. Terminowa interwencja chirurgiczna i leczenie farmakologiczne mogą zminimalizować konsekwencje i zmniejszyć śmiertelność w udarze niedokrwiennym mózgu do 30%.

Po udarze w strefie potylicznej mózgu zaburzenie funkcji motorycznych występuje po stronie ciała przeciwnej do dotkniętej półkuli. Jeśli wpłynie to na lewą półkulę, osoba przestaje widzieć, co jest po prawej stronie pola widzenia i odwrotnie. W większości przypadków, po odpowiednim leczeniu, rokowanie jest pozytywne, widzenie jest przywracane w ciągu sześciu miesięcy po wystąpieniu choroby. Czasami osoba na zawsze traci zdolność identyfikowania rzadko obserwowanych obiektów i rozpoznawania nieznanych ludzi.

W pierwszym miesiącu po udarze zaburzenia neurologiczne prowadzące do niepełnosprawności obserwuje się u 60–70% pacjentów, a po sześciu miesiącach - u 40%, po roku - u 30%.

Prognozy dotyczące życia po śpiączce są ostrożne. Koma rozwija się z rozległym uszkodzeniem tkanki mózgowej. Rozległy udar objawia się silnymi bólami głowy, utratą wzroku, mowy, wrażliwości twarzy, uszkodzeniem centrum termoregulacji, ośrodka oddechowego i poważnymi zaburzeniami układu sercowo-naczyniowego. W przypadku tych naruszeń ryzyko śmierci jest bardzo wysokie. Szansa częściowego przywrócenia funkcji jest mniejsza niż 15%.

Możliwość rehabilitacji po udarze

Możliwość udanej rehabilitacji zależy bezpośrednio od tego, które obszary mózgu zostały dotknięte i jakie funkcje zostały upośledzone.

Funkcja mowy cierpi, gdy udar wpływa na obszar w dolnej części płata czołowego mózgu, który nazywa się centrum Brocka. Strefa ta odpowiada za reprodukcję mowy, jej uszkodzenie prowadzi do zaburzeń mowy, które obserwuje się u 30% osób po udarze. Mowa staje się cicha, nieartykułowana, niejasna. Prognozy dotyczące przywrócenia mowy po ustabilizowaniu stanu pacjenta są ogólnie korzystne, jednak może to wymagać trwałych i długich sesji z logopedą.

Aby wyeliminować zaburzenia neurologiczne po udarze, konieczne są środki rehabilitacyjne

Dysfagia jest jednym z głównych objawów zawału pnia. Zaburzenia połykania zagrażają rozwojowi zagrażających życiu powikłań: aspiracyjne zapalenie płuc, wyczerpanie i odwodnienie. Naruszenie to obserwuje się u większości (do 65%) pacjentów. Prognozy są niepewne, konieczna jest stała terapia.

Udar zaburza ruchy rąk i nóg oraz ich kontrolę, zwykle po stronie przeciwnej do zmiany. Rokowanie jest korzystne w ciągu pierwszych 2-3 miesięcy po udarze, następnie maleje dynamika przywracania funkcji motorycznych. Po 6 miesiącach pełne lub częściowe przywrócenie ruchu jest niezwykle rzadkie.

Wczesnymi objawami udaru są zawroty głowy, chwiejny chód i słaba koordynacja. Zazwyczaj objawy te znikają podczas leczenia i rehabilitacji. Prognozy dotyczące przywrócenia tej funkcji są ogólnie korzystne.

Najlepszą dynamikę rehabilitacji obserwuje się w pierwszych trzech miesiącach. Jeśli upośledzonych funkcji nie można przywrócić w ciągu roku, ich odzyskanie jest mało prawdopodobne.

Zaburzenie czynności oddechowej występuje w przypadku uszkodzenia ośrodka oddechowego pnia mózgu. Pacjent traci zdolność niezależnego oddychania. W przyszłości taki udar ma niekorzystne rokowanie: w większości przypadków pacjenci stają się zależni od aparatu sztucznego oddychania. Jeśli ośrodek oddechowy mózgu nie zostanie całkowicie zniszczony, możliwe jest przywrócenie funkcji oddechowej.

Kiedy strefa potyliczna kory głowy jest uszkodzona, wzrok jest zaburzony. Uszkodzenie centrum okoruchowego, które znajduje się w pniu mózgu, powoduje upośledzenie ruchów gałek ocznych. Szanse na przywrócenie funkcji wzrokowych przy kompetentnej terapii są wysokie.