Udar krwotoczny

Udar krwotoczny jest ostrym naruszeniem krążenia mózgowego, którego rozwój jest spowodowany spontanicznym (nie traumatycznym) wylaniem krwi bezpośrednio do tkanki mózgowej lub pod oponami, co objawia się objawami neurologicznymi.

Problemy diagnozy, leczenia i zapobiegania udarowi krwotocznemu z każdym rokiem stają się coraz ważniejsze na całym świecie ze względu na znacznie większą częstotliwość występowania choroby, wysoki odsetek niepełnosprawności i umieralności. Przy wszystkich osiągnięciach współczesnej medycyny 40% pacjentów umiera w pierwszym miesiącu po udarze, a 5-10% w następnym roku.

Powstanie krwiaka w komorowym obszarze mózgu powoduje zaburzenia dynamiki płynu mózgowo-rdzeniowego, w wyniku czego obrzęk mózgu postępuje gwałtownie, co z kolei może prowadzić do śmierci w pierwszych godzinach krwotoku.

Przyczyny i czynniki ryzyka

Rozwój udaru krwotocznego prowadzi do pęknięcia mózgowego naczynia krwionośnego, co najczęściej występuje na tle znacznego i gwałtownego wzrostu ciśnienia krwi. Do takich przerw predysponuj:

• anomalie naczyniowe (tętniaki wrodzone, tętniaki prosówkowe);
• zniszczenie ściany naczyniowej spowodowane przez proces zapalny (zapalenie naczyń) występujące w nim.

Znacznie rzadziej rozwój udaru krwotocznego jest spowodowany przez diapezę, tj. Pojawianie się ze względu na wzrost przepuszczalności ściany naczynia, a nie naruszenie jej integralności, krwawienie (10-15% przypadków). Mechanizm patologiczny tej formy krwawienia opiera się na zaburzeniach reakcji naczynioruchowych, które prowadzą najpierw do przedłużonego skurczu naczynia krwionośnego, a następnie do jego wyraźnego rozszerzenia, tj. Rozszerzenia. Procesowi temu towarzyszy wzrost przepuszczalności ściany naczyń; w rezultacie uformowane elementy krwi i osocza zaczynają się pocić przez substancję mózgową.

Przyczyny prowadzące do rozwoju udaru krwotocznego to:

• nadciśnienie tętnicze;
• tętniaki mózgu;
• tętnicza wada rozwojowa mózgu;
• zapalenie naczyń;
• angiopatia amyloidowa;
• skaza krwotoczna;
• choroby ogólnoustrojowe tkanki łącznej;
• terapia antykoagulantami i / lub środkami fibrynolitycznymi;
• pierwotne i przerzutowe guzy mózgu (w procesie wzrostu wrastają w ściany naczyń krwionośnych, powodując w ten sposób ich uszkodzenie);
• przetoka szyjno-jamista (patologiczne połączenie zatoki jamistej z wewnętrzną tętnicą szyjną);
• zapalenie mózgu;
• krwotoki w przysadce mózgowej;
• idiopatyczne krwotoki podpajęczynówkowe (tj. krwotoki w przestrzeni podpajęczynówkowej mózgu, których przyczyny nie można ustalić).

Następujące czynniki mogą wzmocnić szkodliwe działanie powyższych przyczyn:

• nadwaga;
• długa historia palenia;
• nadużywanie alkoholu;
• uzależnienie od narkotyków (szczególnie zażywanie kokainy i amfetamin);
• zaburzenia profilu lipidowego;
• przewlekłe zatrucie;
• ciężka praca fizyczna;
• przedłużone napięcie nerwowe.

Krwotok koncentruje się w 85% przypadków na półkulach mózgowych, znacznie rzadziej - w okolicy pnia mózgu. Jednak taka nietypowa lokalizacja charakteryzuje się wyjątkowo niekorzystnym rokowaniem, ponieważ ośrodki oddechowe i naczynioruchowe, a także centrum termoregulacji znajdują się w tym obszarze.

W przypadkach, w których krwiak powstały podczas krwotoku znajduje się w grubości tkanki mózgowej, narusza płyn mózgowo-rdzeniowy i odpływ żylny. W rezultacie zwiększa się obrzęk mózgu, co prowadzi do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego, przemieszczenia struktur mózgu i rozwoju istotnych zaburzeń czynności.

Wlewając się do obszaru podstawowych cystern, krew miesza się z płynem mózgowo-rdzeniowym, co z kolei powoduje śmierć neuronów, wodogłowia i skurcz naczyń krwionośnych.

Formy choroby

Wyróżnia się następujące rodzaje udarów krwotocznych w zależności od lokalizacji krwotoku:

• podpajęczynówkowy - krwawienie pochodzi z naczyń błony pajęczynówkowej, krew przepływa do przestrzeni podpajęczynówkowej (tj. przestrzeń między błoną pajęczynówkową i miękkimi);
• śródmózgowy - krwiak znajduje się w grubości tkanki substancji mózgu;
• komorowy - krew dostaje się do dopływu wody do mózgu lub komory;
• mieszane - łączy cechy dwóch lub więcej typów.

Lokalizacji krwiaka w pewnym anatomicznym obszarze mózgu towarzyszy pojawienie się określonych objawów, co w niektórych przypadkach pozwala już na wstępnym badaniu pacjenta określić jego lokalizację.

Ostrość krwotoku w 85% przypadków jest zlokalizowana w półkulach mózgowych, znacznie rzadziej - w obszarze pnia mózgu

Pod względem etiologii udary krwotoczne dzielą się na dwa typy:

• pierwotny - krwotok występuje w wyniku mikroangiopatii (przerzedzenie ścian naczyń krwionośnych). Podczas kryzysu nadciśnieniowego, gdy ciśnienie krwi nagle i znacznie wzrasta, przerzedzony odcinek tętnicy nie wytrzymuje i pęka;
• wtórne - krwawienie występuje w wyniku pęknięcia nabytej lub wrodzonej wady rozwojowej naczyń mózgowych.

W zależności od lokalizacji krwiaka:

• lobar - granice krwiaka nie wykraczają poza jedną z półkul mózgowych;
• boczny - krwotok występuje w jądrze podkorowym;
• przyśrodkowy - krwotok pokrywa wzgórze;
• krwiaki tylnego dołu czaszki;
• mieszane

Etapy choroby

W zależności od czasu trwania procesu patologicznego wyróżnia się następujące etapy udaru krwotocznego:

1. Najostrzejszy. Pierwsze 24 godziny od momentu wystąpienia krwotoku. Bardzo ważne jest zapewnienie wykwalifikowanej opieki medycznej w tym okresie.
2. Sharp Zaczyna się dzień po udarze i trwa 3 tygodnie.
3. Podostry. Zaczyna się 22 dnia choroby i trwa do 3 miesięcy.
4. Wczesne wyleczenie. Od trzech miesięcy do sześciu miesięcy.
5. Późny powrót do zdrowia. Od sześciu miesięcy do roku.
6. Etap odległych konsekwencji. Zaczyna się rok po udarze i trwa do ustąpienia konsekwencji, w niektórych przypadkach do końca życia.

Objawy udaru krwotocznego

Obraz kliniczny udaru krwotocznego zwykle rozwija się na tle znacznie podwyższonego ciśnienia krwi, silnego wybuchu emocjonalnego i przeciążenia fizycznego.

W niektórych przypadkach udar poprzedza ból głowy, widzenie otaczających obiektów na czerwono, przypływ krwi do twarzy. Ale najczęściej choroba rozwija się gwałtownie (stąd jej starożytne nazwy - udar, apopleksja).

Pierwszymi objawami klinicznymi udaru krwotocznego są:

• silny ból głowy, który pacjenci opisują jako nie do zniesienia, najpoważniejszy w ich życiu;
• przekrwienie twarzy;
• zaburzenia rytmu serca;
• głośny, ochrypły nieregularny oddech;
• naruszenie funkcji połykania;
• rozszerzone źrenice;
• zauważalna pulsacja naczyń krwionośnych szyi;
• nudności, powtarzające się wymioty;
• porażenie niektórych grup mięśni;
• wysokie ciśnienie krwi;
• zaburzenia oddawania moczu;
• upośledzona świadomość o różnym nasileniu (od łagodnego zahamowania do śpiączki).

Objawy udaru krwotocznego zwiększają się bardzo szybko. Głębokie i rozległe krwotoki prowadzą do zwichnięcia mózgu, co objawia się występowaniem drgawek, utraty przytomności, śpiączki.

Nasilenie ogniskowych objawów neurologicznych w udarze krwotocznym zależy od lokalizacji krwiaka.

Rozległemu krwotokowi w okolicy podstawnych jąder mózgu towarzyszy upośledzona świadomość, oboczna niedowład połowiczny i hemianestezja (tj. Niewrażliwość i częściowy paraliż prawej lub lewej połowy ciała) i odwrócenie oczu w stronę zmiany.

Jeśli podejrzewa się udar krwotoczny, wykonuje się rezonans magnetyczny lub tomografię komputerową mózgu. Pozwala to dokładnie określić lokalizację krwiaka śródczaszkowego, jego rozmiar, obecność obrzęku i zwichnięcia mózgu.

Krwiak w okolicy wzgórza prowadzi do utraty przytomności, obocznego hemianestezji i niedowładów połowiczych, ograniczenia pionowego ruchu gałek ocznych, wystąpienia zespołu parino (zwężenie źrenicy ze zmniejszoną odpowiedzią źrenicy na światło).

W przypadku domięśniowego krwiaka mózgu, ataksji dynamicznej i statycznej rozwijają się zaburzenia świadomości, wypadają funkcje nerwu czaszkowego, występuje niedowład i ruch gałek ocznych jest zaburzony.

Objawami krwotoku w moście Varolian są:

• zbieżny zez;
• zwężenie źrenic do rozmiaru punktowego z zachowaniem ich reakcji na światło;
• quadriplegia (tetraplegia, niedowład lub porażenie wszystkich czterech kończyn) ze sztywnością mózgową (zwiększone napięcie wszystkich grup mięśni z przewagą napięcia mięśni prostowników);
• śpiączka

Objawami udaru krwotocznego mogą być zaburzenia mowy, wrażliwość, krytyka, zachowanie, pamięć.

Najtrudniejsze są pierwsze 2-3 tygodnie choroby, ponieważ obrzęk mózgu rozwija się i postępuje w tym okresie. W tym momencie dodanie jakichkolwiek powikłań somatycznych (zapalenie płuc, zaostrzenie przewlekłych chorób serca, wątroby lub nerek) do objawów udaru krwotocznego może spowodować śmierć.

Pod koniec trzeciego tygodnia stan pacjentów ustabilizuje się, a następnie zacznie się poprawiać. Występuje stopniowa regresja mózgowych objawów udaru krwotocznego, pojawiające się na pierwszym planie objawy ogniskowe, które określają stopień nasilenia stanu pacjenta i możliwość przywrócenia upośledzonych funkcji w przyszłości.

Diagnostyka

Jeśli podejrzewa się udar krwotoczny, wykonuje się rezonans magnetyczny lub tomografię komputerową mózgu. Pozwala to dokładnie określić lokalizację krwiaka śródczaszkowego, jego rozmiar, obecność obrzęku i zwichnięcia mózgu. Aby kontrolować inwolucję krwiaka, badanie MRI lub CT powtarza się na niektórych etapach leczenia.

Ponadto stosowane są następujące metody diagnostyczne:

• badanie krzepnięcia krwi;
• oznaczanie zawartości substancji odurzających we krwi;
• angiografia (wykonywana u pacjentów z prawidłowym poziomem ciśnienia krwi i lokalizacją krwiaka w strefie nietypowej);
• nakłucie lędźwiowe (wykonywane, jeśli niemożliwe jest przeprowadzenie tomografii komputerowej).

Nasilenie stanu pacjenta po udarze krwotocznym, stopień rozwoju niepełnosprawności i przeżycie w dużej mierze zależą od lokalizacji krwiaka śródczaszkowego.

Diagnostyka różnicowa

Udar krwotoczny różni się przede wszystkim niedokrwieniem. W przypadku udaru niedokrwiennego charakterystyczny jest stopniowy początek, wzrost objawów ogniskowych i zachowanie świadomości. Udar krwotoczny zaczyna się ostro wraz z rozwojem objawów mózgowych. Jednak na etapie przedszpitalnym nie jest możliwe przeprowadzenie diagnostyki różnicowej, opierając się tylko na cechach obrazu klinicznego choroby. Dlatego pacjent ze wstępną diagnozą „udaru” jest hospitalizowany w szpitalu, w którym przeprowadzają niezbędne badania (MRI, CT mózgu, nakłucie lędźwiowe), które umożliwią postawienie prawidłowej ostatecznej diagnozy.

Znacznie rzadziej wstrząsy mózgu i stłuczenia mózgu, a także krwiaki śródczaszkowe o traumatycznym pochodzeniu, stają się przyczyną wypadku naczyniowo-mózgowego. W tym ostatnim przypadku rozwój hemiparezy poprzedza jasny odstęp (czas od momentu urazu do momentu hemiparezy). Ponadto wywiad - wskazanie na urazowe uszkodzenie mózgu - pozwala nam sugerować traumatyczną etiologię wypadku mózgowo-naczyniowego w tym przypadku.

Udar krwotoczny należy odróżnić od krwotoku w tkance guza mózgu, w szczególności gąbczastego wielopostaciowego. Podejrzenie nowotworowego charakteru choroby może wystąpić, jeśli w przeszłości występowały przedłużające się bóle głowy, zmiany osobowości pacjenta, które poprzedzały wystąpienie połowiczego niedowładu.

W stosunkowo rzadkich przypadkach istnieje potrzeba diagnostyki różnicowej udaru krwotocznego i stanu po częściowych napadach padaczkowych (Jacksona).

Leczenie udaru krwotocznego

Pacjenci z udarem krwotocznym są hospitalizowani na oddziale intensywnej terapii. Leczenie rozpoczyna się od działań mających na celu utrzymanie funkcji życiowych i zapobieganie rozwojowi powikłań. Należą do nich:

• odpowiednie natlenienie (dostarczanie zwilżonego tlenu przez maskę lub cewniki do nosa, w razie potrzeby przejście do sztucznej wentylacji płuc);
• stabilizacja ciśnienia krwi (zarówno znaczny wzrost, jak i gwałtowny spadek ciśnienia krwi są niedopuszczalne);
• środki mające na celu zmniejszenie obrzęku mózgu i zmniejszenie ciśnienia śródczaszkowego;
• zapobieganie i leczenie powikłań zakaźnych;
• ciągłe monitorowanie medyczne pacjenta, ponieważ możliwe jest nagłe i szybkie pogorszenie jego stanu.

Leki na udar krwotoczny są wybierane przez neurologa i resuscytatora.

Aby zatrzymać dalszy krwotok w tkance mózgowej, pacjentowi przepisuje się leki zmniejszające przepuszczalność ścian naczyń krwionośnych i hemostatykę.

Aby zmniejszyć ciśnienie śródczaszkowe, wskazane jest stosowanie osmotycznych leków moczopędnych i saluretyków, roztworów koloidalnych. Terapia moczopędna wymaga regularnego monitorowania stężenia elektrolitów we krwi i, jeśli to konieczne, terminowej korekty równowagi wodno-elektrolitowej.

Aby chronić mózg przed niedotlenieniem i uszkodzeniem przez wolne rodniki, stosuje się leki o wyraźnym działaniu przeciwutleniającym, na przykład Mexidol.

Leczenie chirurgiczne udaru krwotocznego jest wskazane w przypadku krwiaka śródczaszkowego o średnicy większej niż 3 cm.

W przypadku głębokich krwiaków śródczaszkowych wczesna interwencja nie jest uzasadniona, ponieważ towarzyszy jej pogłębiający się deficyt neurologiczny i wysoka śmiertelność pooperacyjna.

Krwiaki boczne i płatowe usuwa się metodą bezpośredniego przezczaszkowego. Dzięki środkowej postaci udaru krwotocznego możliwe jest usunięcie krwiaka za pomocą łagodniejszej metody stereotaktycznej. Wadą metody stereotaktycznej jest niemożność dokładnej hemostazy, więc po takich operacjach istnieje ryzyko ponownego krwawienia.

W niektórych przypadkach, oprócz usunięcia krwiaka, komory mózgu są również drenażowane. Wskazaniami do przedłużonej interwencji chirurgicznej jest krwiak móżdżku, któremu towarzyszy niedrożność kropli mózgu i masywny krwotok komorowy.

Przy wszystkich osiągnięciach współczesnej medycyny 40% pacjentów umiera w pierwszym miesiącu po udarze, a 5-10% w następnym roku.

Możliwe konsekwencje udaru krwotocznego i powikłań

Nasilenie stanu pacjenta po udarze krwotocznym, stopień rozwoju niepełnosprawności i przeżycie w dużej mierze zależą od lokalizacji krwiaka śródczaszkowego.

Powstanie krwiaka w komorowym obszarze mózgu powoduje zaburzenia dynamiki płynu mózgowo-rdzeniowego, w wyniku czego obrzęk mózgu postępuje gwałtownie, co z kolei może prowadzić do śmierci w pierwszych godzinach krwotoku.

Najczęstszym wariantem choroby jest krwawienie do miąższu mózgu. Krew infiltruje tkankę nerwową i powoduje masową śmierć neuronów. Konsekwencje udaru krwotocznego w tym przypadku zależą nie tylko od lokalizacji ogniska patologicznego, ale także od jego wielkości.

Po długotrwałym krwotoku obserwuje się następujące powikłania:

• upośledzony ruch kończyn, brak koordynacji;
• brak wrażliwości w dotkniętych obszarach ciała;
• zaburzenia połykania;
• dysfunkcja narządów miednicy;
• trudności w procesie postrzegania, przetwarzania i zapamiętywania informacji, utrata lub ograniczenie zdolności do uogólnienia, logicznego myślenia;
• zaburzenia mowy, partytury, pisania;
• różne zaburzenia psychiczne i reakcje behawioralne (dezorientacja w przestrzeni, lęk, odwiązanie, podejrzliwość, agresywność).

Zdrowy styl życia znacznie zmniejsza ryzyko rozwoju miażdżycy i nadciśnienia tętniczego, co zmniejsza ryzyko krwotoku śródczaszkowego

Rokowanie w udarze krwotocznym

Ogólnie rzecz biorąc, rokowanie w udarze krwotocznym jest niekorzystne. Według różnych autorów śmiertelność sięga 50–70%. Śmiertelny obrzęk i zwichnięcie mózgu, nawracający krwotok prowadzą do śmierci. Ponad 65% ocalałych pacjentów zostaje niepełnosprawnych. Czynniki, które pogarszają rokowanie choroby, to:

• zaawansowany wiek;
• choroby układu sercowo-naczyniowego;
• krwotok komorowy;
• lokalizacja krwiaka w pniu mózgu.

Najbardziej niekorzystne rokowanie dla udaru krwotocznego pod względem przywrócenia funkcji umysłowych, wrażliwych i motorycznych odnotowano z rozległymi krwiakami, uszkodzeniem głębokich struktur mózgu (układu limbicznego, jąder podkorowych), tkanki móżdżku. Krwotok w pniu mózgu (obszar ośrodków naczynioruchowych i oddechowych), nawet przy rozpoczęciu intensywnej terapii w odpowiednim czasie, prowadzi do szybkiej śmierci pacjentów.

Większość pacjentów, którzy przeżyli po udarze, pozostaje unieruchomiona, traci zdolność do samoopieki. W rezultacie często rozwijają zastoinową patologię - odleżyny, zakrzepicę żył kończyn dolnych, co z kolei prowadzi do rozwoju powikłań zakrzepowo-zatorowych, wśród których najbardziej niebezpieczna jest zatorowość płucna (zatorowość płucna). Ponadto często rozwijają się infekcje dróg moczowych, zastoinowe zapalenie płuc, posocznica i przewlekła niewydolność serca. To dodatkowo pogarsza jakość życia pacjentów, a także powoduje zgony we wczesnym i późnym okresie odległym.

Zapobieganie

Głównym środkiem zapobiegania udarowi krwotocznemu jest odpowiednie i terminowe leczenie nadciśnienia tętniczego i innych chorób, któremu towarzyszy wzrost ciśnienia krwi:

• tyreotoksykoza;
• gruczolak nadnerczy wytwarzający hormony;
• guz chromochłonny;
• miażdżyca;
• dystonia naczyniowo-naczyniowa;
• choroba nerek (kłębuszkowe zapalenie nerek, nieprawidłowości w strukturze tętnic nerkowych, niewydolność nerek).

Równie ważne jest prowadzenie zdrowego stylu życia, który obejmuje:

• rzucenie palenia i nadużywanie alkoholu;
• regularna, ale nie nadmierna aktywność fizyczna;
• codzienne spacery na świeżym powietrzu;
• właściwe odżywianie;
• normalizacja masy ciała.

Zdrowy styl życia znacznie zmniejsza ryzyko rozwoju miażdżycy tętnic i nadciśnienia, co zmniejsza ryzyko krwotoku śródczaszkowego.