Przepuklina przełyku

Przepuklina przełyku (przepuklina przełyku, przepuklina przeponowa) jest przewlekłą nawracającą chorobą, w której początkowa część jamy brzusznej przewodu pokarmowego jest przemieszczana do jamy klatki piersiowej przez otwór przełyku przepony.

Przepuklina przełyku jest podatna na osoby starsze, w grupie wiekowej do 40 lat patologię rozpoznaje się w 10% przypadków, au osób w wieku powyżej 70 lat - w 70%. Kobiety chorują częściej niż mężczyźni. Przepuklina przełyku jest częściej rejestrowana w krajach rozwiniętych, co prawdopodobnie wiąże się z nawykami żywieniowymi. U pacjentów z patologią gastroenterologiczną przepuklinę przełyku wykrywa się 6 razy częściej niż w pozostałych.

Pacjentom z przepukliną przełyku, której zawód wiąże się z długim pobytem w pozycji siedzącej, zaleca się zmianę pracy.

Dolny zwieracz przełyku (cardia) oddziela przełyk i żołądek i zapobiega wrzucaniu chemicznie agresywnej treści żołądkowej i dwunastniczej do przełyku. Jednostronny ruch guzka pokarmowego ułatwia również kąt His (ostry kąt przełyku do żołądka). Dalsza część przełyku jest przymocowana więzadłem przeponowo-przełykowym, co również zapobiega przedostawaniu się kardialnej części żołądka do jamy klatki piersiowej z podłużnym skurczem żołądka. Utrzymanie przełyku w normalnej pozycji ułatwia warstwa tłuszczu podfrenicznego i naturalne umiejscowienie narządów jamy brzusznej.

Klatka piersiowa i jamy brzuszne są oddzielone przeponą, która składa się z mięśni, tkanki włóknistej i ma kopułową strukturę. Przez otwory w przeponie przechodzą przełyk, naczynia krwionośne i nerwy. Otwór przełyku znajduje się po lewej stronie przepony, co zwykle odpowiada zewnętrznej wielkości przełyku. Wraz z rozszerzeniem przełyku część struktur anatomicznych, które zwykle znajdują się pod przeponą, wystają do jamy klatki piersiowej.

Przyczyny przepukliny przełyku i czynniki ryzyka

Przyczynami przepukliny przełyku jest osłabienie aparatu więzadłowego, który naprawia kardialną część żołądka, i wzrost ciśnienia śródbrzusznego.

Czynniki ryzyka obejmują:

• predyspozycje genetyczne;
• naruszenie ruchliwości przewodu żołądkowo-jelitowego;
• nadwaga;
• przewlekłe wzdęcia;
• częste zaparcia;
• ciąża (szczególnie powtarzana);
• nadmierna aktywność fizyczna;
• ciężki długotrwały kaszel w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc, astmie oskrzelowej itp .;
• wodobrzusze;
• niezłomne wymioty;
• duże guzy jamy brzusznej;
• dysplazja tkanki łącznej;
• urazy brzucha;
• oparzenia chemiczne lub termiczne przełyku;
• zaawansowany wiek;
• niewłaściwa postawa.

Typowe objawy przepukliny przełyku obejmują zgagę, która występuje po jedzeniu, z gwałtowną zmianą pozycji ciała, a także w nocy.

Formy choroby

W zależności od cech anatomicznych rozróżnia się następujące formy przepukliny przełyku:

• przesuwne (osiowe, osiowe) - swobodne przenikanie dna żołądka, mięśnia sercowego i brzusznej części przełyku przez przełykowy otwór przepony do klatki piersiowej i powrót do jamy brzusznej;
• paraesophagal - dystalna część przełyku i mięśnia sercowego znajduje się pod przeponą, część żołądka zostaje przesunięta do jamy klatki piersiowej i znajduje się obok przełyku piersiowego;
• mieszane ;
• wrodzony krótki przełyk - długość przełyku nie odpowiada wysokości klatki piersiowej, podczas gdy część żołądka znajduje się nad przeponą w jamie klatki piersiowej, dolny zwieracz przełyku jest nieobecny.

Przesuwna przepuklina przełyku, w zależności od przemieszczonego obszaru, jest podzielona na całkowitą część żołądka, sumę częściową, sercowo-podwodną lub sercową.

Przepuklina przełykowo-przełykowa może być antrum lub dna.

Objawy przepukliny przełyku

Obraz kliniczny jest polimorficzny i zależy od kształtu i wielkości przepukliny.

Często przepuklina przełyku nie objawia się w żaden sposób ani nie ma łagodnych objawów klinicznych. Ciężki przebieg jest charakterystyczny dla dużych przepuklin przełyku, w których większość żołądka i jelit przenika do śródpiersia tylnego.

Głównym objawem przepukliny przełyku jest ból. Ból może wystąpić w sercu, lewym podbrzuszu, nadbrzuszu i okolicy międzyżuchwowej, rozprzestrzenić się wzdłuż przełyku, a ból zwykle nasila się natychmiast po jedzeniu (zwłaszcza podczas przejadania się), wysiłku fizycznego, tułowia i ustępuje przy przyjmowaniu pozycji poziomej ciała. W niektórych przypadkach ból naśladuje atak dławicy piersiowej. W około 35% przypadków u pacjentów z przepukliną przełyku występuje napadowy częstoskurcz i dodatkowa skurcz.

Silny ból występujący u niektórych pacjentów po jedzeniu może powodować niechęć do jedzenia, aw rezultacie utratę masy ciała aż do wyczerpania.

Typowe objawy przepukliny przełyku obejmują zgagę, która występuje po jedzeniu, z gwałtowną zmianą pozycji ciała, a także w nocy. Inne objawy: wymioty (często z domieszką krwi), epizody opóźnionego oddychania we śnie, okresowa sinica skóry, trudności z połykaniem i przekazywaniem pokarmu przez przełyk (może być wywołany przez spożycie zimnego lub gorącego jedzenia, fast food, czynniki psychologiczne), ból i pieczenie języka , chrypka, długotrwałe czkawka, kaszel, wybrzuszenie lewej strony klatki piersiowej, uczucie pełności w okolicy nadbrzusza, odbijanie. Nocne niedomykalności, które zwykle występują z przepukliną przełyku średniej wielkości, mogą powodować rozwój zapalenia tchawicy i oskrzeli, aspiracyjnego zapalenia płuc. Zwroty pokarmowe z reguły nie poprzedzają nudności, a skurcze żołądka również nie występują. Zawartość żołądka wrzuca się do jamy ustnej z powodu skurczów przełyku, a przy zmianie pozycji ciała może się wylać.

Podczas ściskania worka przepuklinowego (naruszenie przepukliny) występują stałe tępe lub intensywne bóle skurczowe za mostkiem i w okolicy nadbrzusza, promieniując do obszaru między torebkami. W takim przypadku nasilenie i napromienianie bólu zależy od tego, która część przewodu pokarmowego została uszkodzona w przepuklinowym portalu, a także od stanu upośledzonego narządu.

Przyczynami przepukliny przełyku jest osłabienie aparatu więzadłowego, który naprawia kardialną część żołądka, i wzrost ciśnienia śródbrzusznego.

Wraz z postępem procesu patologicznego nasilają się zaburzenia funkcji sercowo-płucnej serca, co prowadzi do pojawienia się objawów choroby refluksowej przełyku. U pacjentów z przepukliną przełyku może wystąpić zespół anemiczny z powodu utajonego krwawienia z dolnego przełyku.

Diagnostyka

Około jedna trzecia małych przepuklin przełykowych, które nie mają wyraźnych objawów klinicznych, jest przypadkowym odkryciem diagnostycznym podczas badania z innego powodu.

Głównymi metodami diagnozowania przepukliny przełyku są badanie rentgenowskie i esophagogastroduodenoscopy. Podczas badania endoskopowego stwierdza się niezmieniony przełyk, wokół jego dolnej części przepona rytmicznie zamyka się wraz z ruchem oddechowym. Wizualizowana jest sekcja serca żołądka, która kołowo pęcznieje w świetle przełyku. Jednak objawy te mogą być spowodowane wymiotami spowodowanymi przez endoskop przez gardło, co prowadzi do błędnego rozpoznania przepukliny przełyku. Tak więc przełyk w większości przypadków pozwala ustalić tylko wyrzucenie zawartości żołądka do przełyku.

U pacjentów z patologią gastroenterologiczną przepuklinę przełyku wykrywa się 6 razy częściej niż w pozostałych.

Badanie rentgenowskie z podejrzeniem przepukliny przełyku odbywa się w kilku etapach. Najpierw wykonuje się radiografię przeglądową narządów jamy brzusznej, a jednocześnie rejestruje się cień przełyku, lokalizację bańki gazowej żołądka i kopuły przepony. Dalej - radiografia przełyku i żołądka z wprowadzeniem nieprzepuszczających promieniowania substancji w pozycji pionowej. Na tym etapie ocenia się szybkość przejścia nieprzepuszczalnego dla promieni rentgenowskich leku przez przewód pokarmowy i szybkość opróżniania żołądka. Następnie wykonuje się zdjęcia rentgenowskie w pozycji poziomej ciała pacjenta i przy opuszczonym końcu głowy. U osób zdrowych klinicznie nie obserwuje się odwrotnego ruchu kontrastu w stosunku do przełyku, aw przypadku przepukliny przełyku obserwuje się refluks żołądkowo-przełykowy. Następnie pacjent powraca do pozycji pionowej z dalszym badaniem położenia pęcherzyka gazu, obecności lub braku substancji nieprzepuszczalnej dla promieniowania w przełyku.

Aby potwierdzić diagnozę, może być potrzebny manometr przełyku, podczas którego wykrywany jest stan dolnego zwieracza, jego zdolność do rozluźnienia podczas połykania, epizody relaksacji poza aktem połykania.

Aby wykryć utajone krwawienie, przeprowadzają analizę kału pod kątem krwi utajonej.

Aby odróżnić przepuklinę przełyku od innych chorób, możesz potrzebować USG, obrazowania komputerowego lub rezonansu magnetycznego, elektrokardiografii, ogólnego i biochemicznego badania krwi. Diagnozę różnicową przeprowadza się przy uszkodzeniach nerwów rdzenia kręgowego piersi, stanach z towarzyszącym zapaleniem przełyku, rozluźnieniem (często rozluźnieniem lewej kopuły) lub porażeniem kopuły przepony, zespołem Saint, dusznicą bolesną, zawałem mięśnia sercowego, nowotworami przełyku.

Leczenie przepukliny przełyku

Leczenie przepukliny przełyku zwykle rozpoczyna się od zachowawczych środków. Pacjentowi zaleca się unikanie noszenia ciasnych pasów i pasów, spanie z uniesioną głową i, jeśli to konieczne, normalizowanie masy ciała.

Pacjentom z przepukliną przełyku wykazano przestrzeganie diety oszczędzającej i schematu odżywiania częściowego.

Leczenie farmakologiczne przepukliny przełyku ma na celu przede wszystkim zapobieganie rozwojowi choroby refluksowej przełyku. W tym celu stosuje się inhibitory pompy protonowej w stopniowo malejącej dawce w ciągu do dwóch miesięcy, po czym następuje przeniesienie pacjenta na preparaty zobojętniające kwas. Zgodnie ze wskazaniami prokinetyka może być uwzględniona w schemacie leczenia.

Leczenie zachowawcze pacjentów po raz pierwszy z przepukliną przełyku jest zwykle przeprowadzane w szpitalu, gdzie dokładniejsze badanie pacjenta jest łatwiejsze do przeprowadzenia niż w warunkach ambulatoryjnych. Wraz z rozwojem nawrotów leczenie farmakologiczne rozpoczyna się w warunkach ambulatoryjnych, a hospitalizacja jest wskazana tylko wtedy, gdy leczenie jest nieskuteczne.

W leczeniu przepukliny przełyku na tle innych chorób przewodu żołądkowo-jelitowego (przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie trzustki, wrzód trawienny żołądka i dwunastnicy) pierwotną patologię określa się i koryguje.

W przypadku rozwoju ciężkich postaci choroby refluksowej przełyku, torpidarza refluksowego przełyku, niepodatnego na leczenie zachowawcze, przełyk Barretta jest pokazywany pacjentom leczonym chirurgicznie.

Operacja przepukliny przełyku może być wykonana zarówno przez dostęp otwarty, jak i laparoskopowy. Wśród metod leczenia chirurgicznego najczęstsze są interwencje chirurgiczne, które mają na celu zszycie bramki przepuklinowej i wzmocnienie więzadła przeponowo-przełykowego (krurorafia), ustalenie żołądka w jamie brzusznej (gastropeksja), wyeliminowanie refluksu żołądkowo-przełykowego (fundoplikacja) i przywrócenie ostrego kąta His.

Po chirurgicznym leczeniu przepukliny przełyku nawroty występują niezwykle rzadko.

Przeciwwskazania do chirurgicznego leczenia przepuklin przełyku są powiązanymi patologiami, które mogą powodować poważne powikłania w okresie pooperacyjnym (na przykład przewlekłe choroby sercowo-naczyniowe na etapie dekompensacji).

Ponieważ przepuklina przełyku przełyku jest stosunkowo rzadka, taktyki leczenia tej postaci choroby są mniej rozwinięte. Zasadniczo preferowane jest chirurgiczne leczenie takich przepuklin (przede wszystkim u pacjentów młodych i w średnim wieku). Osobom starszym, szczególnie w przypadku powikłań, zaleca się korygowanie stylu życia (w szczególności ograniczenie niektórych rodzajów aktywności fizycznej) i przestrzeganie diety (z wyłączeniem żywności, która przyczynia się do wzdęć z diety) w celu zmniejszenia ryzyka obrażeń przepukliny.

Po przebiegu leczenia pacjent jest obserwowany przez gastroenterologa w poradni w celu zapobiegania, szybkiego wykrycia i prawidłowego nawrotu choroby, a także zapobiegania rozwojowi powikłań. Badanie profilaktyczne przeprowadza się ambulatoryjnie co najmniej dwa razy w roku.

Niepełnosprawność pacjentów z przepukliną przełyku jest zwykle ograniczona. Pacjent powinien unikać czynności związanych z nadmiernym stresem fizycznym i tułowiem. Pacjentom z przepukliną przełyku, której zawód wiąże się z długim pobytem w pozycji siedzącej, zaleca się zmianę pracy.

Dieta przepuklinowa przełyku

Pacjentom z przepukliną przełyku wykazano przestrzeganie diety oszczędzającej i schematu odżywiania częściowego. Ostatni posiłek powinien nastąpić nie później niż 3 godziny przed snem. Z diety wyłączone są produkty, które mogą mechanicznie lub fizycznie podrażniać błonę śluzową przewodu pokarmowego, które przyczyniają się do tworzenia się gazów i zaparć (tłuste, smażone, pikantne, wędzone potrawy, napoje alkoholowe i gazowane, mocna herbata i kawa, mleko, kapusta, groszek, jajka na twardo winogrona). Dieta powinna zawierać wystarczającą ilość błonnika, niskotłuszczowe odmiany mięsa i ryb, pieczone jabłka bez skórki. Zaleca się gotować jedzenie, gulasz lub piec.

Możliwe komplikacje i konsekwencje

Przepuklina przełyku może być komplikowana przez rozwój wrzodów przełyku, wrzodów trawiennych, krwawienia z przełyku lub żołądka, perforacja przełyku, bliznowate zwężenie przełyku, refluksowe zapalenie przełyku (nieżytowe, nadżerkowe lub wrzodziejące), uszkodzenie woreczka przepuklinowego (odruchu przepuklinowego) szczególnie w odcinku odruchowym przepukliny ), rak przełyku.

W około 35% przypadków u pacjentów z przepukliną przełyku występuje napadowy częstoskurcz i dodatkowa skurcz.

Silny ból występujący u niektórych pacjentów po jedzeniu może powodować niechęć do jedzenia, aw rezultacie utratę masy ciała aż do wyczerpania.

Prognoza

Dzięki terminowej diagnozie i odpowiedniemu leczeniu prognozy na całe życie są korzystne. Po chirurgicznym leczeniu przepukliny przełyku nawroty występują niezwykle rzadko.

Zapobieganie

Aby zapobiec rozwojowi przepukliny przełyku, zaleca się:

• terminowe leczenie chorób, które przyczyniają się do rozwoju tej patologii;
• regularne badania profilaktyczne osób zagrożonych;
• odmowa złych nawyków;
• dobre odżywianie;
• wzmocnienie mięśni przedniej ściany brzucha;
• unikanie nadmiernego wysiłku fizycznego.