Atopowe zapalenie skóry u dzieci

Atopowe zapalenie skóry u dzieci jest genetycznie wywoływanym przewlekłym alergicznym zapaleniem skóry, które charakteryzuje się intensywnym swędzeniem, któremu towarzyszą wysypki charakterystyczne dla poszczególnych okresów wiekowych.

Atopowe zapalenie skóry u dzieci - choroba niezwykle powszechna w praktyce pediatrycznej (według międzynarodowych badań międzynarodowych, odpowiada za co piąty przypadek alergicznej dermatozy), występuje na wszystkich kontynentach, u przedstawicieli wszystkich ras.

Obecnie istnieje stała tendencja do wzrostu częstości występowania (co najmniej dwukrotny wzrost w ciągu ostatnich 30 lat jest niezawodnie potwierdzony), w Europie liczba dzieci z tą diagnozą wynosi 15,6%, w Stanach Zjednoczonych 17,2% jest nosicielami choroby, w Japonii - 24%, w Rosji - 30-35% dzieci. Dziewczyny chorują częściej.

W ostatnich latach naukowcy powiązali wysokie występowanie atopowego zapalenia skóry u dzieci z niekorzystną sytuacją środowiskową, rozpowszechnieniem sztucznego karmienia, masowymi szczepieniami, złym odżywianiem z dużym udziałem rafinowanej żywności i obecnością złych nawyków u rodziców, chociaż wiarygodne przyczyny nie są znane.

Oprócz większej częstości występowania w ostatnich latach nastąpił wzrost objawów atopowego zapalenia skóry u dzieci:

• większy obszar uszkodzenia skóry;
• wzrost struktury zachorowalności form o ciężkim przebiegu;
• wzrost odsetka atopowego zapalenia skóry, powikłany przystąpieniem wtórnej infekcji;
• odmłodzenie choroby (w prawie połowie przypadków bolesne objawy atopowego zapalenia skóry u dzieci debiutują w pierwszym miesiącu życia).

W połowie lat 90. ubiegłego wieku rola mechanizmów odpornościowych w powstawaniu choroby (wysoka gotowość organizmu do reakcji alergicznych) została jednoznacznie udowodniona. Następnie proponowany termin „atopowe zapalenie skóry” łączy następujące odmienne nozologie: neurodermit, endogenny wyprysk, wysiękowy wyprysk, astma-wyprysk, wyprysk konstytucyjny, wysięk wysiękowy, skaza alergiczna, wyprysk niemowlęcy, prawdziwy wyprysk, pieluszkowe zapalenie skóry.

Atopowe zapalenie skóry u dzieci jest poważnym problemem medycznym i społecznym zarówno dla dziecka, jak i członków rodziny, ponieważ znacznie obniża jakość życia i pogarsza aktywność społeczną, co jest ułatwione przez niedoskonałości kosmetyczne, dyskomfort ze swędzenia, możliwość zakażenia zmian skórnych itp.

Ostatnie badania wykazały, że atopowe zapalenie skóry u dzieci jest pierwszą manifestacją tak zwanego marszu alergicznego (atopowego), postępującego procesu charakteryzującego się postępującym rozwojem objawów alergicznych (zapalenie spojówek, katar sienny, pokrzywka, nieżyt nosa, astma oskrzelowa, alergie pokarmowe).

Przyczyny atopowego zapalenia skóry u dzieci i czynniki ryzyka jego rozwoju

Genetyczne predyspozycje do rozwoju atopowego zapalenia skóry u dzieci potwierdzono w ponad 80% przypadków (według innych źródeł - ponad 90%). Jeśli oboje rodzice mają objawy atopii, ryzyko urodzenia dziecka z odpowiednią chorobą wzrasta prawie 5 razy i wynosi 60–80%, jeśli rodzicem choroby jest jedno z rodziców, ryzyko dziedzicznej transmisji atopowego zapalenia skóry wynosi od 30 do 50%.

W większości przypadków atopowe zapalenie skóry wynika z dziedzicznej predyspozycji

Ostatnie badania w dziedzinie alergologii i dermatologii zidentyfikowały 3 główne genetycznie determinowane czynniki, które determinują rozwój atopowego zapalenia skóry u dzieci:

• predyspozycje do reakcji alergicznych;
• zaburzone funkcjonowanie bariery naskórkowej;
• łańcuch patologicznych reakcji układu odpornościowego, które wywołują zmiany alergiczne w skórze.

Wrodzona skłonność do atopowego zapalenia skóry u dzieci wynika z następujących przyczyn:

• uszkodzenie genetycznej kontroli powstawania cytokin (w większym stopniu IL-4, IL-17);
• zwiększona synteza immunoglobuliny E;
• osobliwość reakcji na ekspozycję na alergeny;
• reakcje nadwrażliwości na ekspozycję na alergeny.

Obecnie znanych jest ponad 20 genów (SELP, GRMP, SPINK5, LEKTI, PLA2G7 i inne, loci 1q23-q25, 13q14.1, 11q12-q13, 6p21.2-p12, 5q33.2, 5q32), warunkowo podzielone na 4 główne klasy, z mutacjami, w których prawdopodobieństwo rozwoju atopowego zapalenia skóry u dzieci jest wysokie:

1. Geny, których obecność zwiększa ryzyko rozwoju choroby z powodu wzrostu całkowitej immunoglobuliny E.
2. Geny odpowiedzialne za odpowiedź IgE.
3. Geny, które powodują zwiększoną reakcję skóry na czynniki drażniące niezwiązane z atopią.
4. Geny zaangażowane w realizację stanu zapalnego z udziałem interleukin, bez związku z immunoglobuliną E.

Oprócz cech odpowiedzi immunologicznej, lokalne mechanizmy powstawania atopowego zapalenia skóry u dzieci są dziedzicznie z góry określone:

• masywna akumulacja w skórze komórek Langerhansa (śródmiąższowe makrofagi) i eozynofili, które są odporne na apoptozę przez długi czas;
• większa liczba receptorów immunoglobulin E na błonach tych komórek w porównaniu ze zdrowymi dziećmi;
• niewystarczająca produkcja ceramidów, które są istotnym składnikiem ścian komórkowych;
• nadmiernie wrażliwe unerwienie skóry;
• naruszenie przepuszczalności bariery skórnej.

Głównym czynnikiem determinującym gorsze funkcjonowanie bariery skórnej u dzieci z atopowym zapaleniem skóry są mutacje w genie kodującym białko flaggrin (FLG), główne białko hydrofilowe warstwy naskórka. Białko to jest skoncentrowane w komórkach skóry i pełni funkcję ochronnej bariery, zapobiegając przenikaniu agresywnych substancji z zewnątrz przez naskórek. W obecności wadliwych genów odpowiedzialnych za kodowanie flaggrin wpływa to na mechaniczną funkcję ochronną skóry, co powoduje przechodzenie przez nie różnych alergenów, a jednocześnie rozwój alergicznego stanu zapalnego skóry.

Najbardziej groźnym powikłaniem atopowego zapalenia skóry jest zakażenie zadrapaniami i płaczem (przywiązanie do infekcji bakteryjnej, wirusowej lub grzybiczej).

Oprócz zmniejszenia skuteczności ochrony fizycznej wady genu flaggrin prowadzą do wzrostu przezskórnej utraty endogennej wody i uszkodzenia komórek naskórka odpowiedzialnych za syntezę keratyny, co powoduje zmianę stanu skóry u dzieci z atopowym zapaleniem skóry.

Ostatnie badania potwierdziły również genetycznie zdeterminowany defekt w syntezie peptydów przeciwdrobnoustrojowych w strukturach skóry wymaganych do pełnej ochrony przeciwwirusowej, przeciwgrzybiczej i przeciwbakteryjnej.

Pomimo obecności wadliwych genów, których mutacje mogą prowadzić do rozwoju choroby, atopowe zapalenie skóry u dzieci nie rozwija się w 100% przypadków. Aby zrealizować genetyczne predyspozycje do atopowego zapalenia skóry, należy wpływać na niektóre czynniki środowiska zewnętrznego i wewnętrznego, z których główne to:

• niekorzystna ciąża, poród, okres poporodowy;
• niewłaściwe odżywianie matki podczas ciąży i karmienia piersią: stosowanie żywności bogatej w antygeny, do której należą np. owoce cytrusowe, truskawki, czekolada, czerwona ryba, napoje zawierające etanol, białko jaja, orzechy itp. D. (wywołuje manifestację atopowego zapalenia skóry w ponad połowie przypadków);
• późne przywiązanie do piersi lub odmowa karmienia piersią od pierwszych dni;
• stosowanie niedostosowanych mieszanek do sztucznego karmienia;
• wprowadzenie do diety dziecka zakazanego (lub nie zalecanego ze względu na jego wiek) jedzenia;
• choroby przewodu pokarmowego;
• dysbakterioza flory jelitowej (niedobór bakterii mlekowych i bifidobakterii, wraz z nadmiernym wzrostem populacji Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Candida grzybów itp.), tworząc warunki dla alergenów pokarmowych do penetracji przez nabłonek jelitowy (stwierdzony u około 9 na 10 dzieci z atopowym zapaleniem skóry) ;
• dysfunkcja autonomiczna;
• wysokie obciążenie antygenowe;
• niekorzystne warunki środowiskowe;
• obecność ognisk przewlekłej infekcji u dziecka (przyczynia się do rozwoju uczulenia bakteryjnego).

Alergeny pokarmowe, które najczęściej wywołują uruchomienie patologicznych reakcji immunochemicznych i odgrywają rolę czynnika wyzwalającego rozwój atopowego zapalenia skóry u dzieci, są często następujące:

• białka mleka krowiego (86%);
• jajo kurze (82%);
• ryby (63%);
• zboża (45%);
• owoce i warzywa w kolorze pomarańczowym i czerwonym (43%);
• orzeszki ziemne (38%);
• białka sojowe (26%).

Niedożywienie matek podczas karmienia piersią jest czynnikiem predysponującym do atopowego zapalenia skóry

Znaczenie alergii pokarmowych jako przyczyny atopowego zapalenia skóry u dzieci zmniejsza się znacznie wraz z wiekiem, ale znaczenie alergenów wziewnych wzrasta jednocześnie: w gospodarstwie domowym (38%), naskórku (35%) i pyłku (32%).

Formy choroby

W zależności od obrazu morfologicznego atopowego zapalenia skóry u dzieci wyróżnia się następujące formy:

• wysiękowy - zaczerwienienie o różnym nasileniu i obrzęk skóry, liczne swędzące wysypki (często symetryczne) w postaci grudek, pęcherzyków na tle płaczu, przekształcających się w erozję, pokrytych skórkami podczas gojenia;
• rumieniowato-płaskonabłonkowa - wysypka grudkowa, której towarzyszy silne swędzenie, tworzenie się licznych zadrapań na tle suchej skóry;
• lichenoid - pogrubienie i wzmocnienie wzoru skóry, umiarkowane naciekanie, przeważa suchość;
• świąd - liczne pojedyncze gęste grudki, zwieńczone małymi pęcherzykami, na tle wzmocnionego wzoru skóry, częściej występują zmiany w rzucie naturalnych fałd i fałdów.

Zgodnie z nasileniem atopowe zapalenie skóry u dzieci dzieli się na łagodne, umiarkowane i ciężkie.

W przypadku łagodnego atopowego zapalenia skóry, miejscowych zmian skórnych (nieprzekraczających 5% całkowitej powierzchni), łagodnego swędzenia, które nie wpływa na sen dziecka, łagodne objawy skórne (niewielkie zaczerwienienie, pastowatość, pojedyncze grudki i pęcherzyki), zaostrzenia nie częściej niż dwa razy w roku.

Umiarkowana postać choroby charakteryzuje się szeroko rozpowszechnionymi zmianami skórnymi, dość intensywnym swędzeniem, niekorzystnie wpływającym na jakość życia pacjenta, ciężkimi zmianami zapalnymi skóry, wzrostem regionalnych węzłów chłonnych i zaostrzeniami rozwijającymi się 3-4 razy w roku.

Częste zmiany w atopowym zapaleniu skóry

Ciężka postać charakteryzuje się zaangażowaniem w proces zapalny ponad 50% skóry, intensywnym, osłabiającym, swędzącym, gwałtownie naruszającym jakość życia, intensywnym zaczerwienieniem i obrzękiem tkanek miękkich, wielokrotnymi zadrapaniami, pęknięciami, erozją, zaangażowaniem wszystkich grup węzłów chłonnych w proces patologiczny, stale powracającym kursem.

Okresy chorobowe:

• ostry;
• podostry;
• remisja (pełna lub niepełna).

Występowanie tego procesu:

• ograniczone atopowe zapalenie skóry - mniej niż 5% powierzchni skóry jest zaangażowane w proces zapalny;
• często - dotyczy to nie więcej niż 50% skóry;
• rozproszone - ponad 50% powierzchni skóry jest zaangażowane w proces zapalny.

Etapy

W zależności od wieku atopowe zapalenie skóry u dzieci przechodzi przez kilka etapów, które charakteryzują się szczególnym obrazem morfologicznym:

• etap niemowlęcy - trwa od urodzenia do 2 lat i objawia się ostrym płaczącym zapaleniem skóry twarzy (czoło, policzki, czasami szyja), skóry głowy, zewnętrznej powierzchni nóg i pośladków;
• etap dziecięcy - trwa od 2 do 13 lat, dominują zjawiska lichenizacji, typowym miejscem zmian zapalnych są fałdy i fałdy skórne, ponad połowa dzieci jest zaangażowana w proces zapalny tkanek miękkich twarzy (tzw. twarz atopowa), wysypki w tym okresie są zlokalizowane w obszary powierzchni zginających kończyn, łokci i dołu podkolanowego;
• etap młodzieńczo-dorosły - zauważono gwałtownie wzmocniony wzór skóry, pogrubienie skóry, jej suchość i łuszczenie się, typowymi miejscami zmian zapalnych są skóra twarzy, górnej części ciała, prostowników powierzchni kończyn.

Objawy atopowego zapalenia skóry u dzieci

Główne objawy atopowego zapalenia skóry u dzieci:

• przekrwienie i obrzęk skóry;
• wysypki polimorficzne na skórze (grudki, pęcherzyki), zwykle o charakterze symetrycznym, pojedyncze lub podatne na fuzję;
• wzmocnienie i pogrubienie wzoru skóry;
• płacz skóry;
• erozja zapalnej powierzchni;
• wydalanie (ślady zarysowania);
• pojawienie się skorup na powierzchni pęcherzyków podczas gojenia wad skórnych;
• sucha skóra, łuszczenie, pękanie;
• swędząca skóra o różnym nasileniu (od niewielkiego do bolesnego, niepokojącego snu i znacząco upośledzającego jakość życia pacjenta), w zależności od nasilenia atopowego zapalenia skóry;
• ogniska depigmentacji mogą pojawić się w miejscu zmian zapalnych po ustąpieniu.

Zewnętrzne objawy atopowego zapalenia skóry u dzieci

Intensywność bolesnych objawów zmniejsza się, gdy proces zapalny ustaje w okresie podostrym. Przy niepełnej remisji pozostają minimalne objawy w postaci ognisk łuszczenia, suchości, delikatnych śladów drapania. W okresie stabilnej remisji można określić resztkowe zjawiska w postaci łuszczenia, suchości oraz ognisk hiper- lub depigmentacji w miejscach zapalnych zmian skórnych.

Diagnostyka

W większości przypadków atopowe zapalenie skóry u dzieci ustala się na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego i dziedzicznej historii alergii, ponieważ nie ma laboratoryjnych ani instrumentalnych metod diagnostycznych, które jednoznacznie potwierdzałyby lub obalały obecność choroby.

W 1980 r. JM Hanifin i G. Rajka zaproponowali kryteria diagnozowania atopowego zapalenia skóry u dzieci (4 główne i ponad 20 dodatkowych). W celu wiarygodnego potwierdzenia diagnozy konieczne było posiadanie co najmniej 3 kryteriów z obu grup, w połowie lat 90. ubiegłego wieku kryteria zostały zmienione ze względu na uciążliwość, ale nawet w zmienionej formie nie były szeroko stosowane w praktyce pediatrycznej.

Atopowe zapalenie skóry u dzieci jest chorobą niezwykle powszechną w praktyce pediatrycznej, występuje na wszystkich kontynentach, u przedstawicieli wszystkich ras.

W 2007 r. Wielka Brytania opracowała dokument konsolidacyjny w sprawie atopowego wyprysku u dzieci, w którym proponuje się potwierdzić obecność atopowego zapalenia skóry u dzieci ze swędzeniem skóry w połączeniu z co najmniej trzema spośród następujących:

• obecność zapalenia skóry w obszarze powierzchni zginającej kończyn obejmującej fałdy skórne (fałdy łokciowe lub podkolanowe) lub obecność zapalenia skóry na policzkach i / lub powierzchniach prostowników kończyn u dzieci poniżej 18 miesiąca życia;
• historia zapalenia skóry;
• powszechna sucha skóra w ciągu ostatniego roku;
• obecność astmy oskrzelowej lub alergicznego nieżytu nosa (lub obecność chorób atopowych u krewnych pierwszej linii);
• manifestacja zapalenia skóry do dwóch lat.

Duże znaczenie w diagnozowaniu atopowego zapalenia skóry u dzieci mają następujące objawy: pogorszenie dziedziczności chorób alergicznych, objawy wskazujące na związek zaostrzenia zapalenia skóry z nieinfekcyjnymi alergenami (pokarm, naskórek, pyłki) oraz pozytywny efekt wyeliminowania kontaktu z podejrzanym alergenem.

Laboratoryjne metody badawcze stosowane w diagnostyce atopowego zapalenia skóry u dzieci:

• badanie poziomu całkowitych i swoistych dla alergenu immunoglobulin E (uzyskane dane są oceniane ostrożnie ze względu na dużą liczbę wyników fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych u dzieci poniżej 3 lat);
• oznaczanie przeciwciał klasy E przeciwko Staphylococcus aureus i jego egzotoksynom, grzybom (identyfikacja możliwego uczulenia bakteryjnego);
• test prowokacji otwartej żywności;
• etapowanie próbek skóry (test iniekcji, testy wertykulacji skóry, testy aplikacyjne).

Leczenie atopowego zapalenia skóry u dzieci

Leczenie atopowego zapalenia skóry u dzieci powinno obejmować środki w następujących obszarach:

• eliminacja prowokatorów (zarówno alergicznych, jak i niealergicznych), powodując zaostrzenie choroby;
• lokalna terapia zewnętrzna;
• terapia ogólnoustrojowa, która jest stosowana w przypadku nieskuteczności środków eliminacyjnych i stosowania czynników zewnętrznych lub z dołączeniem powikłań infekcyjnych (infekcja zaognionej powierzchni).

U dzieci poniżej 12. miesiąca życia atopowe zapalenie skóry w zdecydowanej większości przypadków jest wywoływane przez spożycie alergenów pokarmowych, u starszych dzieci podobny związek nie jest wyraźnie widoczny.

Środki eliminacyjne należy przeprowadzić w odniesieniu do nie tylko żywności, ale także alergenów domowych i pyłków. Wyeliminowanie kontaktu dziecka z atopowym zapaleniem skóry ze zwierzętami domowymi, wełną, futrem lub puchowymi produktami może znacznie zmniejszyć objawy kliniczne choroby i zmniejszyć jej nasilenie. Stworzenie hipoalergicznego środowiska i diety są niezbędnymi warunkami do skutecznego leczenia atopowego zapalenia skóry u dzieci.

Środki stosowane do miejscowego leczenia atopowego zapalenia skóry u dzieci:

• leki hormonalne (glukokortykosteroidy) o minimalnym spektrum przeciwwskazań i braku działania ogólnoustrojowego wraz z silnym działaniem przeciwzapalnym (aceponian metyloprednizolonu, dipropionian alklometazonu, furoinian mometazonu);
• inhibitory kalcyneuryny;
• niesteroidowe leki przeciwzapalne;
• do infekcji zaognionej powierzchni za pomocą połączonych preparatów zawierających, oprócz lokalnych glikokortykosteroidów, składniki przeciwbakteryjne i przeciwgrzybicze;
• terapia korzeniowa [przywracanie integralności skóry za pomocą środków odżywczych i nawilżających (emolientów), mająca na celu nasycenie wodą i odżywianie naskórka];
• leki przeciwhistaminowe.

Ogólnoustrojowe leczenie atopowego zapalenia skóry u dzieci:

• leki przeciwhistaminowe;
• stabilizatory błon komórkowych tucznych;
• leki glikokortykosteroidowe;
• leki przeciwbakteryjne (z dodatkiem infekcji bakteryjnej);
• korekta współistniejącej patologii (leczenie chorób przewodu żołądkowo-jelitowego, podawanie leków metabolicznych i terapia przeciwutleniająca, normalizacja stanu funkcjonalnego układu nerwowego, rehabilitacja ognisk przewlekłego zakażenia);
• pre- i probiotyki;
• enterosorbenty;
• immunomodulatory;
• leki immunosupresyjne.

Genetyczne predyspozycje do rozwoju atopowego zapalenia skóry u dzieci potwierdzono w ponad 80% przypadków (według innych źródeł - ponad 90%).

Oprócz terapii lekowej w kompleksowym leczeniu atopowego zapalenia skóry u dzieci wskazane są fizjoterapeutyczne metody ekspozycji: napromienianie UV-A i UV-B, akupunktura, hiperbaryczne natlenienie, magnetoterapia, laseroterapia. Znaczące pozytywne wyniki w zmniejszaniu nasilenia bolesnych objawów wykazuje leczenie uzdrowiskowe w suchym morskim klimacie.

Cele leczenia atopowego zapalenia skóry u dzieci

Możliwe komplikacje i konsekwencje

Najbardziej groźnym powikłaniem atopowego zapalenia skóry jest infekcja zadrapań i płaczów (przywiązanie bakteryjne, wirusowe lub grzybicze): liszajec, zapalenie mieszków włosowych, wściekłość, liszajec paciorkowców, kątowe zapalenie jamy ustnej, zapalenie błony śluzowej przełyku, rumień wysiękowy, piodermia neurotomia, neurotomia. zlokalizowane w różnych częściach skóry, często na twarzy, kończynach, tułowiu.

Zakażeniem powierzchni rany może być posocznica, aw skrajnie ciężkich przypadkach śmierć.

Oprócz cierpienia fizycznego atopowe zapalenie skóry często wywołuje zmiany w stanie psychicznym dziecka. Uporczywe, bolesne swędzenie i dyskomfort wywołany wysypkami skórnymi wywołują reakcje astenno-neurotyczne (bezsenność w nocy, senność w ciągu dnia, drażliwość, płaczliwość, zmniejszona aktywność, lęk, odmowa jedzenia itp.), Wady kosmetyczne utrudniają interakcje społeczne z rówieśnicy.

Prognoza

Najbardziej aktywny przebieg atopowego zapalenia skóry u dzieci odnotowano w młodym wieku. W miarę starzenia się objawy choroby zwykle ustępują, stają się mniej wyraźne, częstotliwość zaostrzeń znacznie się zmniejsza. W większości przypadków atopowe zapalenie skóry u dzieci ustępuje samoistnie po 3-5 latach, rzadziej w okresie dojrzewania.

Jeśli objawy atopii utrzymują się w wieku dorosłym, objawy obserwuje się przez 30-40 lat, stopniowo ustępują, a także ustępują samoistnie w przyszłości.

Rokowanie jest najbardziej korzystne w przypadku kompleksowego leczenia, przestrzegania zaleceń żywieniowych i stworzenia hipoalergicznego środowiska.

Zapobieganie

1. Wyłączenie prowokatorów żywności.
2. Zapewnienie odpowiedniej wentylacji pomieszczeń domowych.
3. Utrzymywanie optymalnej wilgotności, temperatury i czystego powietrza.
4. Odmowa użycia mebli i przedmiotów wewnętrznych, które mogą służyć jako odpylacze (dywany, książki, kwiaty, ciężkie zasłony, meble tapicerowane, miękkie zabawki).
5. Zakaz używania poduszek i koców z pierza i puchu.
6. Odmowa trzymania zwierząt domowych, ptaków i akwariów.
7. Odmowa noszenia ubrań wykonanych z futra i wełny.
8. Obserwacja ambulatorium u alergologa.
9. Długie leczenie uzdrowiskowe w lecie.
10. Przeprowadzanie ogólnych procedur wzmacniających (hartowanie, promieniowanie UV, masaż).

Jednym z głównych środków zapobiegawczych, które mogą znacznie zmniejszyć nasilenie objawów choroby, jest przestrzeganie hipoalergicznej diety na atopowe zapalenie skóry u dzieci:

• zmniejszenie diety lub całkowite odrzucenie produktów stymulujących produkcję histaminy, prowokatora alergicznych stanów zapalnych (owoce cytrusowe, ryby, mleko krowie, nadmiernie słodka żywność, przyprawy, orzechy, owoce i warzywa w kolorze czerwonym itp.);
• ułamkowe, częste posiłki;
• wprowadzenie do diety sfermentowanych produktów mlecznych, świeżych ziół, zielonych owoców i warzyw, bezglutenowych płatków, wołowiny, mięsa królika, mięsa z indyka;
• wystarczające spożycie wody;
• odrzucenie słodkich, gazowanych lub zawierających barwniki i konserwantów napojów.